从分离到融合：健康治理体系的路径选择

王海燕，潘 琦

（沈阳师范大学 管理学院，辽宁，沈阳110034）

2020 年初，我国暴发了史上规模最大、波及范围最广、持续时间最长的重大疫情事件，即新型冠状病毒引起的肺炎，被称为新冠疫情。截至2020 年9 月18 日24 时，据全国统计报告，治愈出院病例共计80 464 例，死亡病例共达到4 634 例，确诊病例为85 269 例[1]。此次疫情的暴发，对我国公共卫生与应急管理体系提出了巨大的挑战，更是对我国社会治理的一次重大考验。在2020 年中关村论坛上，中国工程院院士钟南山指出，新冠疫情未来一段时间可能继续存在[2]，这段时间里，人们将要与病毒并存。因此，在确保公众公共卫生安全的前提下，实现与病毒共存的问题发人深思，引起更多学者的关注。目前，我国提倡对影响健康的危险因素进行管理。对此，从健康管理的视角入手，对病毒进行有效的防控成为问题突破的关键。

事实上，民众对健康管理的认知程度并不高，我国公共卫生管理就是掌握基础的预防医学知识，利用管理技能与方法对健康进行管理。健康管理可以说是从公共卫生管理中分离出来的，主要通过医疗卫生部门以健康教育、健康干预的管理手段对影响健康的危险因素进行管控。许多学者注意到，一方面，健康管理是医疗卫生部门从管理者的角度出发实施的一项管理措施，健康管理的受益主体处于被动接受的层面，疫情期间出现很多不服从疫情防控管理的案例，说明人们健康意识薄弱；另一方面，社区作为基层组织，虽然不属于政府机构，疫情期间却成为政府施策的执行机构，社区社会工作者为疫情防控承担着很多额外的工作任务，自己的健康却没有得到有效的保障。类似健康管理的执行层面存在的漏洞，很难实现全民的健康目标。为此，对健康管理的未来发展方向进行探讨，使政策得以有效实施才会真正达到政策惠民的目的。

一、健康治理的概念内涵

中央全面深化改革委员会第十四次会议提出，必须将人民身体健康放在首要的位置，突出预防的主体地位，着力增强健康治理体系整体效能[3]。可见，健康治理在疫情的催化作用之下，已经上升至国家治理的政策层面，国家已经在建设健康中国的道路上迈出关键的一步。生活的最终目的不是健康，但健康却是通向幸福生活的资源保障，更是人们生活中最为关切的一部分，治理得当与否，关系到大众的利益，更关系到社会的利益。我们必须认识到健康治理的复杂性、长期性与艰巨性，用长久的信念为之奋战。

这里，需要明确甄别健康管理和健康治理的概念。20 世纪中期，健康管理的概念最先在美国被提出，随着时间的推移，我国学者意识到健康管理对于健康危险因素干预的重要性，于是“十三五”之后，大健康的理念被提出并逐渐走入人们的视野，健康管理成为学者关注的热点。吴会东等认为，健康管理的发展方向是健康医学，健康医学就疾病带来的问题进行内因分析，要求调动自我主观能动性对致病因素进行控制[4]；张彦琦等认为，健康管理是针对人体健康实施全过程的监控与评估，并根据评估结果进行健康指导与健康促进的过程[5]。

随着新冠疫情的暴发，许多学者注意到，健康管理是医疗卫生部门从管理者的角度出发实施的一项管理措施，健康管理的主体处于被动接受的层面，导致医疗卫生部门任务繁重，执行困难，难以发挥出制度优势。面对疫情期间我国制度暴露出的不足，人们更加意识到建立健康治理体系的重要性。世界卫生组织在2007 年明确了健康治理的概念，即是政府或其他主体采用一定管理手段对人类健康实施监管的过程；翟绍果提出健康治理是公共应急管理体系完善、医疗卫生干预可持续、预防与健康支持协同发展的健康共治机制[6]；任洁等认为，健康治理以健康促进为焦点，通过责任的纽带将多元主体共同致力于国家卫生服务质量，最终以居民整体健康水平的提升为目标[7]；杨立华等认为，健康治理涵盖“大健康”概念，包括生理、心理、精神、道德、自然和社会健康六个方面[8]。医疗卫生事业快速发展的当下，清晰地界定健康治理是发展健康治理体系的源头。为此，本文提出预防、治疗和康复三位一体，政府、社会、市场多方协同，辅以需求表达机制与意愿表达机制相结合的治理手段，即为“健康治理”。

本文对健康治理的内涵要素概括为三个方面。第一，突出参与主体的融合。健康是大众共同追求的目标，无论是政府、企业、社会组织、社区、媒体还是个人，仅靠单一力量在突发公共卫生事件时难以应对，效率低下将导致健康治理情况不可控，而多方参与可明晰自己的角色定位，有利于形成全民联动应对突发公共卫生事件的格局。第二，强调治理内容的融合。预防、治疗和康复应贯穿于整个健康服务周期，突出预防的主体地位，不仅对已知和未知影响健康的危险因素加以控制，更重要的是能够改善人们不健康的生活方式，同时养成良好的行为习惯。第三，凸显治理手段的融合。以治疗为主的医疗卫生服务是健康治理手段的一部分，将预防与康复吸纳进来才会充实治理手段，形成“合围式”健康治理方式。从只覆盖治疗阶段的医疗卫生服务到覆盖全周期各个阶段的健康服务，从以治疗为中心的医疗服务体系到以预防为中心的健康服务体系，早期的健康管理已经发生了质的飞跃。当疫情来临时，什么样结构的政策制度及管理体系才能使大众更好地应对疫情，就此问题引起了很多学者的关注。因此，明晰健康治理的演进过程有助于发现演进中的逻辑漏洞，并针对健康治理体系构建中的问题提出高效的解决方案。

二、健康治理形成的逻辑演进

（一）思想观念：从维持生存到追求生存质量

思想观念的转变为制度的转变奠定了基础，并成为制度转变的一种推力。在经济发展水平较低的时期，由于经济条件的限制，“小病拖成大灾”的情况随处可见，最终成为一家人的生活负担。实际上，这种“小病不医”的观念反映着当时人们的生活状况，虽然每个人都将身体康健作为心中所愿，但经济条件的限制使得很多人不得已降低自己的期盼，尤其对于还没有实现全面脱贫的贫困地区的人来说，维持生存就是生活的现状。随着全面建成小康目标的推进，人们在思想观念上发生了巨大的转变，追求更有质量的生活成为大众的目标。“生病就医”成为生活的常态，与此同时，医院“人满为患”也成为医院的常态。2015 年9 月，国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，重点解决看病难、看病贵的问题，以此缓解就医难题。分级诊疗制度通过双向转诊，根据病人情况予以不同的安排，既给病人减少了就医所带来的困扰，也使医疗资源得到了合理配置。但不可否认，分级诊疗制度也不同程度地给病人造成一定负担，基层首诊难以落实、基层医疗服务能力较弱、专科医生及全科医生人员配备不足等问题突出，这些问题阻碍了医疗卫生体系的完善，但这恰恰推动了医疗服务向健康服务发展方向的转变。

思想观念的转变还表现在健身和饮食习惯两方面。尽管目前尚有不利于健康因素的存在，但总体上呈现出向好的态势。在健身方面，健身得到人们的重视并被广泛接受，人们通过健身来保持良好的精神状态以迎接美好生活，因而越来越多的健身场所受到广大群众的喜爱，健身成为生活的一部分。虽然不同年龄选择的健身方式有所不同，但可以看到，无论是年轻人还是老年人，都已经认识到健身的重要性。尽管如此，仍有少数人为生活疲于奔波，没有足够的时间和精力从事健身活动，这种现象在农村表现得更为明显。在饮食方面，中老年人甚至年轻人开始注重健康饮食，尤其中老年人，日常生活中关注身心健康，在参与健身活动的同时，还购买保健品、注重科学膳食等，目的是增强自身免疫力以应对致病因素的侵蚀。

（二）政策倾斜：从病有所医到全民健康

传统的公共卫生责任由卫生部门承担，主要的目标就是保证人们在生病之后可以得到有效的救治。因此，有限的医疗卫生资源基本上全部被用于救治阶段。2016 年12 月，中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》指出，健康中国的根本目的是要实现全民健康，并将预防、治疗、康复等健康服务纳入到规划中来。自此，我国民众步入到为健康投资的行列中来，公共健康政策的主要目标由原来被动接受病痛带来的后果转变为主动地面对潜在的疾病风险。党的十九大报告提出，我国将实施“健康中国”战略，强调坚持预防为主，预防控制重大疾病，并制定行动计划落实预防为主的方针政策，其目的是改变以治病为中心的局面，即以人民健康为中心，提高全民整体健康水平。《国务院关于实施健康中国行动的意见》（国发〔2019〕13 号）中指出，要将预防放在更加突出的位置，制定不同层次的计划目标，并实施中长期行动，采取有效干预措施来落实预防为主的制度体系。《国务院办公厅关于印发健康中国行动组织实施和考核方案的通知》（国办发〔2019〕32 号）中提出，完善健康中国战略来保证计划的实施，鼓励开展调查研究，积极听取对疾病进行预防、治疗、康复等具有指导性的意见，适时根据疾病变化与医学技术条件等情况，对指标与行动内容进行调整。可见，从“提出政策”到“制定计划”再到“突出预防地位”，最后提出“完善健康中国战略”，政策的逐步完善才使得预防与健康保障的提法逐渐被全社会所认同。

无论在以上系列政策当中，还是在疫情暴发之后政策的转变上，将预防医疗前置是我国政策转型的主要特点，也是推动我国实现健康保障不均衡向健康保障公平转型的有力保证。2020 年新冠肺炎疫情暴发之后，学者纷纷意识到进行疾病防控研究的重要性，由此对疫情防控政策的研究数量大大增加，其中，大多数研究集中在怎样做好预防工作上。杨芊等指出，预防是最为经济有效的健康战略，要想推动公共卫生的可持续发展就必须保障预防的优先地位[9]；赵路肯定了预防在面对突发公共卫生事件中所起到的作用，同时指出，要落实预防疾控必须做好基础性工作[10]；罗力等指出，疾病预防是人民健康的第一道防线，必须上升到国家战略层面，形成一套完备的疾病防控体系[11]。从以上观点可以看出，无论从国家政策上还是学者的关注视角上，预防医疗应作为健康保障的一环，从预防医疗到医疗救治，再到疾病康复，直至回归社会，以此形成健康保障体系，从而实现从病有所医到全民健康的过渡。

（三）服务主体：从一元服务到多元供给

所谓健康服务，是指为一个或多个主体为实现公众健康所做的努力。医疗服务作为医疗卫生体系中的一种表现形式，它既是健康服务的源头，同时也为健康服务的发展提供一定的指导。提供医疗服务的主体主要是卫生部门，如医院、社区卫生服务中心、卫生与计划委员会等，表现出的医疗服务形式相对单一。健康是全体公民共同的追求，不是某一主体所特有的。因此，作为全体公民共同的目标，需要全民广泛地参与及配合。新冠肺炎疫情暴发以来，社会各界均在为保证全民健康而努力，上到政府政策的出台，下到群众的积极配合，加之各类社会组织的大力支持，全社会形成了以实现公共健康为目标的社会风尚。因此，健康服务由单一供给主体向多元供给主体过渡，有利于促进健康治理工作人人参与、社会共建局面的形成。

在此次疫情期间，健康服务主体的多元化为我国构建健康治理体系提供了有益的经验。健康服务的主体有政府、社会组织、社区、相关企业及媒体，这五大主体分别在疫情的预防与准备、响应与应对、善后与恢复三个不同阶段承担着不同的责任。这与以往由卫生部门独立负责不同，社会汇聚更大的力量，保证了各项工作有条不紊地进行，也保证了政策的精准实施，同时也彰显了专业分工与协同合作相结合的重要性，充分展示了社会治理的效能。

从思想观念、政策倾斜与服务主体转变中可以看到，很多疫情期间探索出来的健康治理方式均为我国卫生体制改革提供了新的思路，也为推动我国健康事业的发展做出了很大的贡献。但疫情同样也给我们带来了一定的挑战。第一，少数公民健康意识不强。健康管理是医疗卫生部门从管理者角度出发，对个体健康状况进行采集、评估，实施健康教育与健康干预的过程，那些在疫情期间不服从疫情防控管理的人就是健康意识薄弱的典型。第二，健康管理服务的供给主体相对单一。疫情期间，政府、企业、社会组织、社区、媒体乃至个人积极参与到疫情防控工作中来，但在日常的健康管理中，多主体参与的情况却极为少见，而单一的供给主体无法满足全方位的健康服务需求。第三，地方政府参与具体健康管理的政策制定跟不上国家的政策安排，公众参与会导致政策执行成本上升，政策难以落地的现象随处可见。而健康治理观念的引入会改变这一问题，每个人既是治理主体，同时也是受益主体，每个人对自己负责，实现自我健康效益最大化，才能解决社会整体健康治理难题。所以，构建从分离到融合的健康治理体系，为民众提供有效的健康服务，是医疗卫生体制改革的一个出路。

三、健康治理体系框架

健康治理体系是预防已知和未知致病因素、提供治疗阶段医疗服务、病后康复服务等服务在内的保障、维持或恢复健康的一整套完整的健康服务体系。根据全周期不同的阶段，各个体系所发挥作用的不同，健康治理体系被分为应急管理体系、健康资本提升体系、医疗卫生保障体系、健康保障支持体系及信息管理体系，五大体系分别承担着预防、治疗、康复等功能。

图1 健康治理体系

健康治理体系内容繁多、结构复杂，五大体系各司其职，均为健康治理体系总体功能的发挥起到不可或缺的作用[12]。健康治理体系整体被分为两个部分（如图1 所示）。应急管理体系作为第一部分，相较于其他四大体系来说，除了在日常生活中应承担责任，还应在发生突发公共卫生事件时发挥带头作用。其功能主要表现在突发公共卫生事件时迅速反应，协调各项资源为疫情防控工作保驾护航。但该体系作用的发挥有赖于未出现疫情期间工作的正常开展，不可将思想停留在只有出现疫情时该体系才能发挥作用。第二部分包括四大体系。健康资本提升体系、医疗卫生保障体系、健康保障支持体系分别承担着预防、治疗、支持的作用；信息管理体系则贯穿于所有阶段，起到与外界沟通、交流的作用。显而易见，在健康治理体系探索的过程中，两大部分均出现了疾病预防控制体系，说明无论是否有无紧急突发公共卫生事件出现，预防在整个健康治理过程中都占据主要的地位。

四、健康治理体系的路径探析

（一）普及预防知识，增强健康意识

预防、治疗与康复代表着健康治理三个不同的层次，现实中融入疾病防控、基本医疗保险和康复训练中，这三者无论在服务对象还是目标选择上均有共通之处，但又不乏各自的定位。预防疾控是防止疾病发生的有效前提；基本医疗保险是疾病发生后的基础保障；康复训练是恢复和促进健康的有力保证。过去，医学模式停留在重治疗、轻预防上，由于医学技术限制及人们对疾病认识的不足，被动治疗占据了医疗服务的全部。随着医学技术的发展和人们意识观念的转变，预防和康复渐渐走进了人们的视野。

做好预防、治疗和康复的衔接工作，形成融合发展的健康服务内容，转变过去以治疗为主体的医疗卫生格局，将预防关口前移，使人们意识到预防在医疗卫生体系中的重要性，这样才有利于健康治理格局的形成。第一，建立健康教育网络，普及预防知识。个人的行为方式最能影响自己的健康，每个人是独立的个体，对自己的健康负直接责任。因此，预防小常识的普及是最快、最有效的增进健康意识的途径。人人心中有健康意识，才能规范自己的行为，为身体健康负责。第二，加大疾病防控宣传力度。以医疗部门工作者与政府工作人员为中心，为群众树立预防模范，以身示范，积极传播预防知识。

（二）全面协调治理，带动主体参与

协调治理新模式包括横向协调与纵向协调，两种治理模式互为补充，相辅相成。横向协调主要体现参与主体的多元性，纵向协调主要体现主体间纵向协作的层次性。从横向上看，第一，要想实现参与主体多元化，政府就要降低市场准入门槛，让不同的参与主体有权进入到健康治理行动之中，做健康治理的主人；第二，优化健康治理供给侧结构性改革，使社会资本成为发展健康产业的推力，创造公平的健康产业发展环境；第三，鼓励社会力量参与细化健康服务行业，拓宽健康服务供应渠道。横向协调方式能激发社会活力，关键是能形成相互信任的社会氛围。社会各主体明确自己的定位，并形成平等的协作机制，才能最大程度地提高协调治理效率。从纵向上看，政府是一切行动的主导者，但不是健康治理的控制者，政府要平衡和协调社会各主体间的利益，建立有公信力的回应机制对政府实施有效的领导是有利的。政府的政策对公民参与程度有着直接的影响。民随政策动，政府只有对政策行动及时予以回应，并监督执行情况，才能使该项政策得到群众的重视和拥护。横向协调与纵向协调彼此交织，相互嵌入，共同构成我国全面协调的健康治理模式。

（三）落实政策措施，提高服务质量

要形成系统的全面的健康治理体系，除了必要的组织协调，还应该注重健康治理参与各方的互动性及对健康治理实施状况的监督问责。需求得到回应是实现健康治理的有效手段，准确的健康服务的提供有赖于完善的需求表达。由于需求表达较为困难，需要经过需求主体需求表达、载体传送需求内容、政策制定者或服务提供者对需求的接收等阶段，因此，需求的表达需要一个有效的传播路径，建立合适的意愿表达机制对了解民众意愿尤为重要。

健康治理体系的完善，离不开公众的监督与评价。评价的目的不是获得评价结果，而是根据评价结果反思健康治理体系建设存在的问题，了解民众真实的评价情况，识别服务中存在的不足，为完善健康服务内容提供依据。要建立健全问责机制，避免责任不清出现履责不清、逃避责任、不落实行动的情况，无论对政府还是对其他治理主体，都要有相应的问责机制加以规范，才能避免失范行为的发生，提高服务质量。此外，医疗服务具有公益性质，健康服务也应该保证公益性和公平性，应完善并细化健康有关法律法规，为健康治理提供基础保障。