米拉贝隆治疗输尿管支架管相关症状的效果

杨江华 廖晓星 赵延朋 崔功静

1.北京航天总医院泌尿外科，北京 100076；2.北京中医药大学第三附属医院泌尿外科，北京 100029

上尿路结石术后常规留置输尿管支架管，但80%以上患者出现输尿管支架管相关症状（SRSs），如尿急、尿频等膀胱过度活动症（OAB）样症状，血尿，腰痛等。约60% SRSs 患者工作效率下降，约1/3 性功能障碍，对患者身心健康有明显的负面影响[1-2]。虽然α 受体阻滞剂（ABs）、抗胆碱能药（AMs）等药物可用于治疗SRSs，但临床效果仍显不足，且有一定的副作用[3]。米拉贝隆对OAB 疗效确切，且不良反应发生率与安慰剂相当[4]。SRSs 最主要的问题为类似于OAB 的膀胱刺激症状，故本研究拟探讨米拉贝隆治疗SRSs 的效果，且国内尚无相关报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月—12 月北京航天总医院（以下简称“我院”）因上尿路结石行腔内手术治疗后常规留置输尿管支架管的120 例患者为研究对象。纳入标准：年龄≥18 岁，因单侧肾或输尿管结石接受输尿管硬镜碎石术（URL）或软镜碎石术（f-URL）。排除标准：①接受其他术式；②输尿管远端结石、孤立肾、神经源性膀胱、尿路感染、OAB；③盆腔、尿道手术史；④4 周内曾使用ABs、AMs 或米拉贝隆；长期使用镇痛药；⑤妊娠或哺乳妇女；⑥高血压控制不佳（收缩压≥180 mmHg和/或舒张压≥110 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；⑦肝功能不全；⑧慢性肾脏疾病Ⅳ期[肾小球滤过率＜30 mL/（min·1.73 m2）]。患者对本研究均知情，并签署知情同意书，本研究经我院医学伦理委员会批准。

依据随机数字表法将受试者分为研究组及对照组，每组60 例。排除失访、使用其他治疗方案的患者，最终入组情况：研究组50 例，对照组52 例。两组年龄、性别、体重指数（BMI）、结石大小、结石侧别、结石部位、手术方式、手术时间、置管时间比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

所有患者均使用相同规格支架管（COOK 公司；型号：USI-526-CE-B；内径/长度：4.7 Fr/26 cm；批准文号：20153463296）。术后第1 天复查腹平片确认支架管位置正常、无明显结石残余，术后2～4 周取出支架管。

表1 两组一般资料比较

术后第1 天恢复饮食后，研究组使用米拉贝隆（安斯泰来制药；批准文号：国药准字J20 180019；规格：50 mg；生产批号：18G2243），1 次/d，每次50 mg，餐后服用。对照组不使用治疗下尿路症状相关药物。置管期间如出现置管侧腰腹部或膀胱区疼痛明显，使用双氯芬酸钠缓释片（北京诺华制药；批准文号：国药准字H10 980297；规格：75 mg；生产批号：X1370）治疗，1 片/次，按需服用。

1.3 观察指标

比较两组手术前1 d（治疗前）国际前列腺症状（IPSS）评分包括储尿期、排尿期症状评分，生活质量评分（QoL）；比较两组取出支架管当天（治疗后）IPSS评分、QoL 评分、膀胱状态感知量表（PPBC）、疼痛可视化评分（VAS）；比较两组置管期间疼痛药物使用总次数。

IPSS 评分包括3 个储尿期症状及4 个排尿期症状评分，每项0～5 分，总分35 分，分数越高代表相关症状越重[5]，本研究通过IPSS 评估支架管对排尿期及储尿期的影响。QoL 评分反映生活质量影响，总分0～5 分，分数越高代表生活质量越差[5]，本研究通过QoL评估SRSs 对患者生活质量的影响。PPBC 反映膀胱不适症状严重程度的自我评估，总分0～5 分，分数越高代表膀胱不适症状越重[6]，本研究通过PPBC 评估置管期间患者膀胱激惹程度。VAS 对疼痛严重程度进行评分，总分0～10 分，分数越高代表疼痛越重[7]，本研究通过VAS 评估置管相关疼痛程度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t 检验；不符合正态分布的改用中位数（M），四分位数（P25，P75）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后IPSS、QoL 评分比较

治疗前两组IPSS（储尿症状）、IPSS（排尿症状）、QoL 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后两组IPSS（储尿症状）、IPSS（排尿症状）、QoL 评分高于治疗前；研究组IPSS（储尿症状）、QoL 评分低于对照组（P ＜0.05）；两组IPSS（排尿症状）评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后IPSS、QoL 评分比较

2.2 两组治疗后PPBC 评分、VAS 评分、镇痛药使用次数比较

治疗后研究组PPBC 评分、VAS 评分、镇痛药物使用次数低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗后PPBC 评分、VAS 评分、镇痛药使用次数比较（）

表3 两组治疗后PPBC 评分、VAS 评分、镇痛药使用次数比较（）

注：PPBC：膀胱状态感知量表；VAS：疼痛可视化评分

3 讨论

输尿管支架管对维持上尿路通畅有重要作用，但80%以上的患者出现不同程度的SRSs，常表现为尿频、尿急等类OAB 样症状，严重者可出现尿失禁、性功能障碍、支架管感染甚至脓毒血症[1,8]。SRSs 可能的发病机制：支架管尾端激惹膀胱颈部或三角区黏膜而出现尿频、尿急和血尿；膀胱内尿液沿支架管反流导致输尿管和肾脏内压升高而出现腰痛、胁腹痛[9-10]。

当前对SRSs 治疗分为两大类：①改进支架管的设计（如膀胱侧的尾端形状改变、增加抗反流结构）、改变材质（如亲水或可降解材质）等[11-12]，以期减少支架管对膀胱的刺激，但缺乏高质量的研究证据。②药物治疗。最常用的药物有ABs、AMs。ABs 通过抑制逼尿肌、输尿管末端组织的α 受体，减轻SRSs 症状[13]，但需大剂量（如盐酸坦索罗辛0.4 mg/次）才能发挥理想的效果[14]，这将增加低血压、逆向射精等不良反应的风险[15]。AMs 通过抑制逼尿肌M 受体减少尿频、尿急等膀胱激惹症状，但AMs 单用或与ABs 联用，效果并不优于单用ABs[16]，且AMs 有较为明显的口干、便秘、尿潴留等副作用[17]。

米拉贝隆作为新型β3 受体激动剂，治疗OAB 的效果与经典的AMs 相当或略优[18]，不良反应发生率与安慰剂相当[4]，已成为OAB 治疗的一线药物。近年发现远端输尿管组织中存在β 受体，其激活后使远端输尿管扩张，以β3 受体效应最明显，据此认为β3 受体激动剂具有扩张输尿管的潜力[19-20]。从药理上分析，米拉贝隆可同时激活逼尿肌、远端输尿管组织中β3 受体，缓解尿频、尿急等膀胱刺激症状，同时减轻输尿管痉挛导致的疼痛。

本研究结果显示，米拉贝隆有效缓解SRSs。治疗后两组IPSS（储尿症状）、IPSS（排尿症状）、QoL 评分高于治疗前，提示输尿管支架管置入对患者膀胱排尿和储尿症状、生活质量均有明显的负面影响。治疗后研究组IPSS（储尿症状）、QoL 评分、PPBC 评分低于对照组（P ＜0.05）；两组IPSS（排尿症状）评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。这与以往研究结论一致，米拉贝隆激活逼尿肌β3 受体缓解尿频、尿急等储尿期症状，而不影响膀胱逼尿肌收缩出现尿潴留等副作用[21-22]。本研究结果显示，研究组VAS 评分、镇痛药物使用次数低于对照组（P ＜0.05），可能与β3 受体激活后增加膀胱容量使尿液反流减少、远端输尿管扩张而使输尿管痉挛减少有关，确切机制有待进一步研究。近年有研究报道米拉贝隆可增加输尿管远端结石的排石率、减少肾绞痛发作[23-24]，其机制也被认为是输尿管远端组织β 受体的激活。

本研究与其他同类研究的差异：①严格排除了输尿管远端结石。输尿管远端结石常出现膀胱刺激症状[25]，如果纳入这类患者，将导致研究误差。②选取同一管径及长度支架管，以减少其对研究的影响，选取管径4.7 F 基于近年研究认为细管径的支架管可减轻SRSs[26]。

本研究的不足：①缺乏与ABs、AMs 等药物进行对照研究。因为ABs 用于SRSs 属超适应证，尤其女性患者不易于接受；AMs 有较为明显副作用。②未采用国际常用的输尿管支架管相关症状问卷（USSQ）进行评估。USSQ 尚无中文版本，其在我国人群的可信度及效度不详。IPSS、QoL、PPBC 评分表对我国OAB 人群症状评估有着良好的信效度[5]。

综上，米拉贝隆可有效缓解SRSs，减轻膀胱激惹症状、减少止痛药物使用、提高术后生活质量。米拉贝隆可能成为治疗SRSs 潜在前景的药物之一。