胃食管结合部腺癌牙龈转移1例报道

苏培培，刘飞，孙萍

(河南大学第一附属医院 肿瘤科，河南 开封 475000)

口腔转移癌极其少见，约占所有口腔恶性肿瘤的1%[1]，因与口腔其他病变类似，如化脓性肉芽肿、牙龈息肉、血管瘤、周围纤维瘤等，临床诊断具有挑战性。转移到口腔的原发肿瘤最常来源于肺、乳腺和肾等器官，一经发现口腔转移，提示原发肿瘤远处扩散，预后不佳，生存期较短。现报道由胃食管结合部腺癌转移至牙龈的1例患者的病历资料，为临床工作提供参考。

1 病历资料

1.1 病史患者，男，75岁，2019年10月8日因“上颌前牙区牙龈肿物1月余”就诊于河南大学第一附属医院。患者无明显诱因发现右上颌前牙区牙龈肿物，大小约2.5 cm×1.0 cm，表面黏膜呈暗红色，刷牙时有少量出血，不伴疼痛、麻木，不伴进食后肿胀，不伴全身发热等不适症状。2019年10月10日于河南大学第一附属医院口腔科行“上颌前牙区牙龈瘤切除术+牙龈翻瓣术+刮治术”。术后病理及免疫组化示：CDX-2(+)、CK7(+)、CK20(-)、CK8/18(+)、CK5/6(-)、P63(-)、TTF-1(-)、Ki-67(60%+)。右上颌牙龈常规病理结合免疫组化(图1)提示：符合腺癌，中分化，建议排除消化道肿瘤转移。术后2周再次发现上颌前牙区牙龈处见一约1.5 cm×1.0 cm×0.5 cm大小的肿物，颜色暗红，为求进一步治疗入河南大学第一附属医院。既往体健。父亲生前患前列腺癌，母亲生前患乳腺癌。否认家族传染病病史。

1.2 查体神志清，精神好，营养良好，正常面容，全身浅表淋巴结未触及肿大。颌面部对称，张口度正常，开口型向下，上颌前牙区牙龈处见一约1.5 cm×1.0 cm×0.5 cm大小的肿物，表面黏膜层暗红色。口唇颜色正常，口腔黏膜湿润，口腔卫生状况较差，16、17、27残根，37、38、47缺失，唾液腺体大小正常，唾液分泌量正常，未触及明显导管结石。颞下颌关节：双侧颞下颌关节运动基本正常，未出现明显疼痛、弹响等不适。淋巴结：双侧颌下及颈部未触及明显肿大淋巴结。咽无充血，扁桃体无肿大，双侧胸廓对称，呼吸活动度双侧对称。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹部软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及。双肾区无叩击痛。双下肢对称无水肿。神经查体阴性。

1.3 辅助检查肿瘤标志物：癌胚抗原为7.51 μg·L-1(参考值0～5.0 μg·L-1)，糖类抗原199>1 200.00 U·mL-1(参考值0～37 U·mL-1)，血清细胞角蛋白19片段21-1为3.83 μg·L-1(参考值0～2.08 μg·L-1)。上腹部CT检查(图2A、2B)提示：(1)食管中下段及贲门改变，考虑恶性肿瘤，请结合胃镜；(2)双肺间质改变伴慢性炎症，右肺小结节；(3)肝胃间及腹膜后小淋巴结，考虑转移。钡餐检查(图2C)提示：食管贲门处对比剂通过缓慢，管腔狭窄，管壁僵硬，符合食管贲门癌表现。胃镜检查(图3A)提示：距门齿36～41 cm处可见食管黏膜一菜花样隆起，环1/2周生长，表面污秽、充血糜烂，质脆，触之易出血，食管管腔狭窄，考虑食管癌。胃镜下取病理，免疫组化(图3B)显示：MHL1(+)、PMS2(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、Her-2(1+)、PD-L1(3%+)食管腺癌。

1.4 治疗及预后患者于2019年10月10日在河南大学第一附属医院口腔外科行“上颌前牙区牙龈瘤切除术+牙龈翻瓣术+刮治术”，术后病理考虑为腺癌，倾向消化道来源，之后完善胃镜检查、食管病理检查及胸腹部CT影像学检查，考虑胃食管结合部腺癌，同时术后2周发现上颌前牙区牙龈处见一约1.5 cm×1.0 cm×0.5 cm大小的肿物，考虑牙龈肿物复发，2019年10月30日开始于肿瘤科接受奥沙利铂+替吉奥(SOX)方案化疗4个周期，化疗2个周期后牙龈肿物明显缩小，钡餐及CT提示原发肿瘤退缩。于2020年2月20日再次入院，牙龈肿物较前明显增大，肿瘤标志物较前升高，考虑一线化疗治疗耐药，给予二线“多西他赛+替吉奥”化疗1个周期，同时为控制牙龈病灶局部快速进展，于2020年2月25日开始给予右上牙龈调强放射治疗，同时给予多西他赛化疗增敏，局部放疗后牙龈处病灶明显较前缩小。2020年6月患者牙龈部肿物增多，范围扩大，完善上颌CT后考虑疾病进展，2020年6月8日于全麻下行“上颌前牙恶性肿瘤扩大切除术+上颌骨部分切除术+局部组织瓣修术+16、17、27残根拔除术”，术后恢复良好，现继续口服替吉奥胶囊化疗，后续治疗仍待进一步观察。

A为右上颌牙龈术后常规病理图像；B为右上颌牙龈术后免疫组化图像。

图2 上腹部CT检查图像(A、B)和钡餐检查图像(C)

图3 胃镜检查图像(A)及病理图像(B，苏木精-伊红染色，×400)

2 讨论

胃食管结合部腺癌口腔转移，既往国内文献未见相关报道。口腔周围软组织转移仅占所有头颈部转移肿瘤的15%[2]，磨牙和前磨牙区的牙龈组织是最常见的受累部位[3]，约占55%。临床上70%的口腔癌转移发生在原发肿瘤诊断明确基础上，其余的30%为恶性肿瘤远处转移的首发临床症状，口腔转移癌任何年龄段都可发病，发病年龄大多在50～60岁，平均生存期为6个月[3]。

恶性肿瘤转移途径一般包括淋巴结转移、血行转移、种植转移，根据胃食管结合部腺癌转移特点，考虑该病例转移为血行转移，转移过程包括：癌细胞突破基膜、细胞黏附、病灶及转移灶的营养供应等[4]。胃食管结合部肿瘤血行转移最常见的部位为肝、肺部、腹膜、骨、脑等部位，而牙龈转移国内未见相关报道。结合既往研究其他肿瘤牙龈转移途径，考虑该转移途径可能为：肿瘤细胞通过门脉系统循环进入体循环上行，因面颈部局部血流、血管丰富，癌细胞到达牙龈后定居增殖形成转移灶[5]，同时若牙龈合并慢性炎症，牙龈局部具有新生的毛细血管、丰富的血液供应，肿瘤细胞更容易穿透新生毛细血管基膜形成转移灶[2]。结合该病例特点，在无肺转移的情况下先出现于口腔软组织，另外1个可能转移的途径为脊椎静脉系统，脊椎静脉系统丛是继肺静脉系统、腔静脉系统和门静脉系统之后的第4个静脉网络[6]，癌细胞一旦进入门腔系统，就可能由于腹内压力的增加，如咳嗽、用力等，而被挤压到椎体系统，肿瘤细胞绕过肺的滤过性而逆行扩散[7]，包括口腔区域扩散[8]。

近年来，胃食管结合部腺癌发病率不断上升，预后较差，既往报道牙龈转移癌常见原发部位以肺来源最多[9]，而胃食管结合部腺癌牙龈转移少见。口腔原发肿瘤常为鳞癌组织，同时牙龈无黏膜下层，不存在腺体组织，故牙龈部腺癌首先应考虑转移瘤的可能。大多数牙龈转移癌患者短时间内出现牙龈肿胀、疼痛、感觉异常、麻木等[10]，往往首诊于口腔科，而口腔科医生因专科的局限常忽略口腔转移瘤的可能，一旦出现误诊，将会延误最佳治疗时间，所以临床诊断需要仔细询问病史。该病例以发现上颌前牙区牙龈肿物首诊于河南大学第一附属医院口腔科，牙龈部肿物病理提示为中分化腺癌，免疫组化CDX-2(+)、CK7(+)、CK20(-)提示肿瘤为消化道来源，同时结合CA199水平、胃镜、钡餐、肺部及腹部CT检查，最终诊断为胃食管结合部腺癌牙龈转移。给予一线“奥沙利铂+替吉奥”化疗为主的全身抗肿瘤治疗，虽然疾病短时间内缓解，但牙龈部肿物病情反复，牙龈转移癌发展迅速，侵袭性极强，后给予局部肿物姑息性放疗及第2次口腔手术治疗，效果较差。该病例提示对于存在易出血牙龈肿块的老年患者，应对其进行详细的口腔检查及全身系统性评估，排除恶性肿瘤牙龈转移的可能。

口腔转移癌通常提示肿瘤发展至晚期，大多预后较差，在1 a 内死亡[10]。大多数情况下，在静脉化疗为主的抗肿瘤治疗基础上，对口腔转移病灶采取姑息性手术治疗或局部放射治疗，可减轻局部肿物发生疼痛、出血、感染的风险。对于牙龈部肿物，临床医生应警惕恶性肿瘤牙龈转移的可能性，完善全身检查，早期确诊，早期治疗，并取得最佳疗效，提高患者生活质量，延长生存时间。