273例西藏地区儿童初治结核病临床分析

罗巧侠，刘小燕，王 健，侯 权

（1.西藏自治区第三人民医院，西藏 拉萨 850000；2.西藏自治区疾病预防控制中心，西藏 拉萨 850000）

结核病是世界上最古老的疾病之一。近年来，有文献报道，结核病在全球出现“死灰复燃”趋势，主要原因是耐药结核病的出现。由于结核病主要通过呼吸道传播，带菌患者传染性极强，除了头发和指甲外，其余各个器官、系统均可侵犯，而且不分年龄、性别、种族等[1]。2016年我国（不包括“港澳台”地区的数据）10～14岁儿童结核病发病患者为10万例左右，占该年结核病发病例数的11.17%（10/89.5万）[2]。根据相关数字显示，我国儿童患肺结核并不少见[3-5]。因此，本文对西藏高海拔地区273例患儿肺结核病从临床症状、影像学检查等方面进行综合性分析，总结发病特点找出共性，减少误诊，漏诊现象，为高原地区儿童结核病的诊疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月～2019年1月本院诊断明确的儿童初治肺结核患者273例，年龄0～12岁，男150例，女123例。纳入标准：符合结核病诊断标准（WS288-2017）[6]；所有患者没有合并其他疾病，如肿瘤、精神病、其他认为不适合纳入情况；所有患者及其家属均签署患者知情同意书[7]。排除标准：不符合纳入标准患者；不能配合完成后期随访患者[8]。

治疗方案：273例初治患儿均以273例初治患儿均以HRZ为基础抗痨治疗方案，并根据患儿的具体情况酌情调整抗痨药物。治疗转归：据肺结核门诊诊疗规范（2012年版）标准制定。

1.2 研究方法

对273例初治肺结核患儿的临床表现、影像学检查、实验室检查特点以及诊断和治疗随访结果，进行回顾性分析。记录其人口学信息、病史（包括卡介苗接种史、活动性肺结核接触史）。

1.3 统计学方法

采用Epidata 3.0建立统一数据库，用SPSS 20.0进行描述性分析，两组间率的比较采用卡方检验[9]。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床表现

肺结核患者以咳嗽、咳痰、午后发热、消瘦、夜间盗汗症状最为突出，本文273例肺结核患儿中，发热165例60.4%，咳嗽199例72.9%，咳痰143例52.4%，消瘦90例33%，无症状者8.4%。所有患儿均由不同程度的结核病临床症状，其中发热、盗汗93例，总体的34%，肺外结核40例14.7%，并发结核性脑膜炎20例7.3%，结核病接触史175例64.1%。见表1。

表1 273例患儿的临床表现（n，%）

2.2 各年龄段患者卡介苗接种史、 活动性肺结核接触史情况

卡介苗接种率、活动性肺结核接触史及原发性肺结核的发病率以＜5岁的低年龄患儿为主，继发性肺结核主要发生在≥5岁患儿中，发病率62%，两年龄组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。血行播散型肺结核发病率及肺部病灶的分布范围组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 各年龄段患者合并症及并发症

本组患儿多个组织器官累及肺外结核的发生率高，最常见的肺外结核依次为淋巴结结核、结核性脑膜炎、支气管结核，淋巴结结核主要发生在＜5岁组患儿中，发病率57.1%，≥5岁的患儿以支气管结核为主，发病率34.6%，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 各年龄段患者卡介苗接种史、活动性肺结核接触史情况[n（%）]

表3 各年龄段患者合并症及并发症情况[n（%）]

2.4 影像学检查

本组273例患儿均行影像学检查，198例行胸部CT检查，阳性率62.1%（123/198），肺结核患儿的胸部影像学主要表现为肺实质病变148例（54.2%）及淋巴结肿大120例（44%）/钙化/坏死。

2.5 实验室检查

痰涂片镜检阳性27例，痰涂片镜检阴性106例，未痰检140例，T-spot阳性62.5%（30/48）。结核抗体检查阳性34.3%（23/67），痰培养检查找到结核分枝杆菌30.2%（16/53）

2.6 治疗与转归

根据患儿的年龄、身体状况、病情的轻重程度及肝肾功、血常规，结合胸部CT示病灶情况，全部病例根据患儿具体情况制定个体化方案。治疗过程中严密观察药物的不良反应， 定期监测肝肾功、血常规。最终191例患儿好转出院，67例临床症状治愈出院，2例患儿病情持续加重，家属放弃治疗后死亡，13例放弃治疗。

3 讨 论

在2014年1月～2019年1月在本院住院的273 例患儿中，0～5岁77例，5～12岁202例，年龄7～12 岁。这部分儿童处于小学阶段，学校人群高度集中，疾病容易传播流行；加之学生对肺结核的防治知识了解少，出现肺结核可疑症状后未早期、及时就诊，未能及时开展有效隔离及接触者检查，易致校园内聚集性疫情发生。据统计2010年全国学生肺结核患者占总报告病例5%，全国共报告结核病聚集性疫情21起，平均每起疫情罹患学生25例[10]。因此，须加大学校结核病防治的健康教育宣传力度，加强结核病防控力度。

诊断结核病的“金标准”是结核分枝杆菌培养和抗酸染色，结核分枝杆菌培养的阳性率高，但是培养时间较长，不利于早期诊断，同时由于儿童痰含菌量少，标本留取困难，病原学检查在儿童肺结核的诊断应用上受限。近年来一些新的免疫学诊断技术进入临床，如T-SPOT.TB试验，其敏感性、特异性较高[3]，成为诊断结核病的重要免疫学方法。本研究中T-SPOT.TB试验的阳性率为62.5%，较结核抗体、痰培养等检查阳性率高，可见T-SPOT.TB试验对儿童 肺结核的诊断有重要价值。

影像表现是诊断肺结核的重要依据，肺内实变伴有纵膈或肺门淋巴结肿大是原发性肺结核病的基本影像学特征，随着疾病的演变，进而出现支气管病变、空洞、累及胸腹膜，颅脑等病变[11-12]。本组273例患儿均行影像学检查，198例行胸部CT检查，阳性率62.1%（123/198），儿童结核病类型构成以肺结核为主，其次肺结核合并肺外结核、血型播散性肺结核、支气管内膜结核，单纯的肺外结核，在肺结核合并肺外结核中常见的为血型播散性肺结核合并结核性脑膜炎以及结核性脑膜炎，治愈率低。从影像学观察看，原发肺结核及其演变是儿童结核病的主要临床类型。

综上所述，儿童与成人不同，儿童肺结核症状不典型，以“感冒样”咳嗽症状多见，年龄越小，活动范围越小，接触人员也少，绝大部分由家庭内成人传染给幼儿或学校聚集性疫情。儿童结核病以原发性、浸润性为多，纤维空洞者少见，细菌载量低于成人。发病的病灶部位常伴有明显的炎性渗出，排菌量低，痰抗酸检查困难大，一旦诊断明确，正规抗结核治疗后，症状消失较快，疗效也较好。早期、联合、全程、适量是治疗儿童结核病的重要原则。