产程中自由饮食产妇的产程观察

卢德梅 吴淑贞 张慧珊 高玉怡 区瑞凤 刘正平

分娩是一个由母亲与胎儿共同参与、需要消耗大量能量、并需要不断保持能量与精神情感支持的过程。但是，为了预防因误吸固体食物而发生窒息死亡，自1946年以来，在很长一段时间里，禁食成为产程中的常规［1-2］。1997 年，世界卫生组织明确提出，产程中及时为产妇补充能量和液体，不仅有益于母亲和胎儿，而且可以避免不必要的剖宫产，建议在没有高危因素的情况下，产妇在产程中可根据自己的意愿自由摄入饮食［3］。然而，到目前为止，各国对产程中饮食管理的政策和做法仍不尽相同［4-7］，我国产科学界目前暂无对分娩过程中有关饮食的指南，受限于地区差异与文化差异等原因，国内对产妇阴道试产过程中的进食需求的研究尚不充分，自由饮食对产程进展及分娩结局的影响尚存在争议。本研究通过分析南方医科大学附属佛山市妇幼保健院产科阴道试产产妇产程中进食情况、产程进展及分娩结局，试探讨产妇分娩过程中自由饮食与中转剖宫产及产程的关系，报道如下。

资料与方法

一、研究对象

纳入2019 年1 月到2019 年12 月期间在南方医科大学附属佛山市妇幼保健院产科进行阴道试产的产妇为研究对象。本研究经本院伦理委员会批准，所有研究对象均自愿接受在产程中全程饮食摄入监测并签署知情同意书。纳入标准：单活胎、头先露、孕周为36～41周的孕妇；排除标准：①瘢痕子宫者；②中央性前置胎盘、头盆不称、胎位异常等有阴道分娩禁忌证的产妇。产妇产程中自由进饮全流质液体，根据产程中有否进食半流质或固体食物，分为进食组和非进食组。所有产妇均自由饮食摄入。

二、总产程及产程分期

参照全国高等院校教材《妇产科学》 第9版［8］，分娩全过程即总产程，指从规律宫缩开始至胎儿、胎盘娩出的全过程，临床上分为三个产程：

第一产程：指从规律宫缩开始到宫颈口开全（10 cm）；

第二产程：指从宫口开全至胎儿娩出；

第三产程：指从胎儿娩出到胎盘娩出。

三、临床观测指标

通过医院病案系统收集产妇的临床资料，包括产妇的年龄、身高、入院时体重、孕次、产次、孕周、是否IVF-ET 术后妊娠等信息，助产士在产妇临产后开始详细记录产程中进食情况、产程时间、中转剖宫产率、产程中呕吐发生率及分娩结局。比较进食组和非进食组产妇的临床资料，分析进食与否对产程的影响，并分析中转剖宫产发生的影响因素及产程的影响因素。

四、统计学处理

采用SPSS 17.0 统计软件进行数据统计分析。分类变量采用百分率（%）描述，连续性变量采用采用（均数±标准差）和范围进行描述。对比分类变量组间差异采用χ2检验；对比连续型变量组间差异采用t检验。采用多因素Logistic 回归及多因素线性回归分析进行产程中转剖宫产及产程持续时间的影响因素分析。所有检验都采用双尾检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、总体情况

本研究共纳入345 例产妇作为研究对象，其中进食组210 例，占60.9%，非进食组135 例，占39.1%。IVF-ET 术后妊娠8 例（2.3%），产程中呕吐12例（3.5%），中转剖宫产49例（14.2%），没有发生因误吸固体食物而窒息死亡。对产妇的基本情况以及经阴道分娩产妇的产程时间进行详细记录，见表1。

表1 研究对象的总体情况

二、进食组和非进食组产妇一般情况比较

非进食组的孕次大于进食组，差异有统计学意义［（2.18 ± 1.24）vs（1.73 ± 0.97），P＜0.001）］。非进食组的产次大于进食组，差异有统计学意义［（0.72 ± 1.03）vs（0.33 ± 0.53），P＜0.001）］。非进食组的IVF-ET 术后妊娠的比例低于进食组，差异有统计学意义（0%vs3.8%，P=0.021）。两组间的年龄、孕周和产前体重指数（body mass index，BMI）和IVF-ET术后妊娠比例均无统计学差异（均为P＞0.05），详见表2。

三、进食与产程的单因素分析

所有进行阴道试产并顺利经阴道分娩的296 例产妇中，其中进食组168 例，占56.8%，非进食组128 例，占43.2%。将非进食组和进食组与产程时间，包括第一产程、第二产程、第三产程及总产程时间进行t检验分析发现：非进食组的第一产程、第二产程和总产程时长均短于进食组，差异有统计学意义（P值均＜0.001），两组间第三产程时长差异无统计学异议（P=0.434），见表3。

表2 两组产妇的一般情况组间比较

表3 进食与产程的单因素分析

四、中转剖宫产发生影响因素的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic 回归分析提示，产次是产程中中转剖宫产发生的保护因素（OR= 0.28），既往产次更多的产妇产程中发生中转剖宫产危险度更低；IVF-ET 术后妊娠的产妇发生中转剖宫产的危险是自然受孕产妇的10 倍（OR= 10.03）；产程中有进食的产妇发生中转剖宫产的危险是非进食组产妇的3倍（OR=3.10），见表4。

表4 产程中中转剖宫产发生影响因素的多因素Logistic回归分析

五、产程影响因素的线性多因素回归

产程影响因素的线性多因素回归分析提示，影响产程的因素只有既往孕产史，孕次和产次越多的产妇，第一产程、第二产程及总产程时长更短，产程中是否进食对产程的长短无影响，见表5。

表5 产程影响因素的线性多因素回归

讨 论

本研究调查了阴道试产产妇产程中进食情况及分娩过程中自由饮食与中转剖宫产及产程的关系，一共纳入了345 例产妇，结果表明，超过60%的产妇在产程中有自主进食需求。除了孕次与产次，进食组与非进食组间的基线均衡，选择进食人群大多为孕产次更少的产妇或初产妇。对中转剖宫产与产程时间的分析提示，进食与中转剖宫产相关，与第一产程、第二产程及总产程长短不相关。

分娩是一个特殊又复杂的生理与心理过程，以往人们都鼓励产妇在产程中进食以充分补充能量［9］。但是，自1946 年美国的Mendelson 发现产程中饮食会增加产妇中转剖宫产时发生误吸的危险［1］，在此后的很长一段时期，产程中常规禁食。然而，禁食导致的体力不足，进而导致宫缩乏力甚至引发其他并发症导致难产，逐渐受到产科学者们的重视［10-11］。近年来，随着现代产科的发展与进步，以及麻醉技术的提高，越来越多的研究表明，产程中发生与进食相关的麻醉误吸的比例非常低，限制饮食反而可能刺激胃酸分泌，增加胃体积，从而增加发生误吸的风险［12］。进食是人类的本能行为，产程中自由饮食能满足产妇的自我需求，增加产程中的舒适度。本研究中超过60%的产妇在产程中有自主进食需求，可能由于本研究中孕产次更少的产妇或初产妇产程更长的原因，选择进食人群大多为孕产次更少的产妇或初产妇，这符合以往的研究观点，即随着产程的进展，产妇将消耗许多能量［13］，体能不足、出汗脱水等致使产妇产生自主进食的需求。

本研究结果显示中转剖宫产的影响因素有产次、IVF-ET术后和产程进食。文献显示［12，14］，产妇年龄越大、分娩次数越多、产程时间越长，中转剖宫产的概率越高，而本研究中，产次越多的产妇发生中转剖宫产的风险越低，这与以往的研究结论并不完全一致，这可能与纳入本研究中的孕次和产次越多的产妇，其第一产程、第二产程及总产程时长更短有关，产程长短对中转剖宫产的影响较产次而言可能更大。此外研究还发现IVF-ET 术后妊娠的产妇中转剖宫产风险增加，这可能是由于IVF-ET术后妊娠的产妇，存在更严重的产前焦虑有关。有资料显示［15-17］，高达16.5%的孕妇对分娩存在产前焦虑，IVF-ET 术后者往往对生育的期待值更高，尤其年龄越大、不孕年限越长及接受助孕次数越多的产妇，在分娩过程中会产生强烈的心理应激，产妇的焦虑情绪同时会影响儿茶酚胺和催产素的分泌，导致血流量减少和宫缩不协调，从而影响生产进程，增加不良分娩结局发生的可能。最后，本研究结果显示，产程进食产妇中转剖宫产风险也增加，针对中转剖宫产，既往研究不足，发生这种现象的原因可能是与自主进食需求的产妇大多为孕产次更少的产妇或初产妇，其第一产程、第二产程及总产程时长更短有关，而根据先前文献显示，产程时间越长，中转剖宫产的概率则越高，但通过本研究，不能排除进食对中转剖宫产产生了负性影响，需要更进一步的深入研究。

目前国内外的研究中，进食与产程长短的关系一直存在较大的争议，有报道显示，能量摄入有利于增强运动效能、维持子宫收缩，从而缩短产程［18-19］。然而有研究则表明，产程进食可引起产程延长、剖宫产率升高［20］。本研究中针对产程，分为第一、第二产程及总产程进行影响因素分析，研究结果均表明孕产次对产程长短有影响，而其他因素特别是产程进食对产程长短并没有显著影响。与先前研究的不同，本研究为前瞻性的横断面研究，只是一种观察性研究，研究者没有给予干预，本研究根据产妇的意愿自由饮食，既往的研究更多的是给予特定的食物及食物总量。考虑分娩过程的复杂性及能量消耗的个体差异，自由饮食可能更符合个体的需要。

综上所述，经过严密的产程管理，产程中自由饮食产妇因误吸固体食物而窒息死亡的发生率低，孕产次更少的产妇或初产妇由于产程更长的原因，大多有自主进食的需求，因此，产程中进食产妇中转剖宫产的发生率亦更高，但产程中进食对阴道分娩的产程长短没有影响。因本研究为单中心数据研究，存在诸多不足之处，如样本量较小、进食食物的分类和总量没有具体阐述和进一步分析等，仍有待进一步完善。