人工真皮联合瘢痕断层皮片修复治疗在烧伤后四肢大关节部位瘢痕增生挛缩畸形患者中的应用

靳雪义，张 宏，张 岿

（周口港区医院周口烧伤医院烧伤整形科，河南 周口，466000）

大面积深度烧伤患者多伴随机体广泛软组织受损，若得不到及时修复则会产生挛缩瘢痕[1]。创面愈合后留下的挛缩畸形使人体表面完整性遭到破坏，使烧伤部位外形改变和引起局部肢体功能障碍，长期瘢痕挛缩可影响神经、肌肉等发育，对患者生活及工作造成严重影响，应尽早处理[2]。大关节部位的烧伤后期极易发生瘢痕增生挛缩畸形，严重影响关节功能，对患者日常生活带来极大不便[3]。目前临床常用的修复方法为瘢痕断层皮片移植修复，但当瘢痕挛缩处于四肢大关节等面积较大处时因自体供皮不足存在明显局限性，基于此，本研究探讨人工真皮联合瘢痕断层皮片修复治疗烧伤后四肢大关节部位瘢痕增生挛缩畸形的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018.01-2019.01期间我院收治的83例在烧伤后四肢大关节部位瘢痕增生挛缩畸形患者临床资料。纳入标准：烧伤后四肢大关节部位出现瘢痕增生挛缩畸形，影响关节功能者；意识清醒且生命体征平稳者；可自主配合治疗者；符合手术适应症者；自愿签署知情同意书者。排除标准：存在手术禁忌症者；合并器官衰竭者；合并恶性肿瘤者。将83例患者随机分为治疗组（n=42）和对照组（n=41），其性别（男/女）为[（23/19）和（20/21），χ2=0.297，P＞0.05]，年龄为[20～64（41.4±4.5）岁和22～63（42.3±3.7）岁，t=0.994，P＞0.05]，烧伤至本次手术时间为[1～9（7.6±1.1）个月和2～8（7.3±1.4）个月，t=1.087，P＞0.05]，其烧伤原因（热力/电/化学）为[（38/3/1）和（37/2/2），χ2=0.535，P＞0.05]，烧伤部位（上肢、下肢）为[（17/25）和（19/23），χ2=0.048，P＞0.05]，烧伤面积为[8～90（43.4±9.0）%和8～87（43.5±8.7）%，t=0.098，P＞0.05]，2组资料均衡可比。

1.2 方 法

患者均于术前进行必要检查，评估其瘢痕情况及四肢大关节功能情况，确定植皮部位、面积等，制定手术方案。患者进行常规术前准备。对照组采用单纯应用瘢痕断层自体皮片移植修复治疗，具体方法为：患者于全麻下进行手术，切除影响关节功能的瘢痕组织，彻底止血后采用电动取皮刀取0.7mm厚度的大腿部相应面积的瘢痕断层皮片，将皮片角质层覆盖于创面并缝合，植皮与取皮部位均予以负压封闭引流。治疗组采用人工真皮联合瘢痕断层皮片修复治疗，具体方法为：患者于全麻下进行手术，切除影响关节功能的瘢痕组织，彻底止血后选取创面形状与面积合适的人工真皮进行打孔处理后覆盖于创面，并予以缝合。缝合后采用电动取皮刀取0.5mm厚度的大腿部相应面积的瘢痕断层皮片，并将皮片角质层覆盖于人工真皮表面后再次缝合。植皮区与取皮区均进行负压封闭引流。2组术后均进行常规术后创面引流治疗。在引流通畅无感染的情况下术后第10d可拆除引流装置改为每日使用碘伏进行常规换药治疗直至创面痊愈，若创面出现漏气感染等情况则需提前拆除敷料及引流，每日使用碘伏进行常规换药治疗，直至创面痊愈。

1.3 评估标准与指标检测方法

（1）创面皮肤颜色红润皮温正常视为创面血运恢复。创面愈合良好且无感染等并发症，视为Ⅰ级愈合；创面出现血肿、积液、硬结及其他炎症反应时视为Ⅱ级愈合；创面出现化脓现象，需要切开重新引流视为Ⅲ级愈合。（2）温哥华瘢痕量表（VSS）[4]：主要从瘢痕厚度、色泽、柔软度及血管分布四个方面进行评分，总分15分，得分越多，瘢痕越重。（3）肢体运动功能情况（FMA）[5]：主要分为上肢和下肢运动功能评定两个方面，其中上肢评分共66分，下肢评分共34分，满分100分。＜50分为严重运动障碍，50～84分为明显运动障碍，85～95为中度运动障碍，96～99为轻度运动障碍，100分为正常。（4）生活活动能力（ADL）[6]：从大小便、自我修饰、进食、行走、洗澡、穿衣、上下楼梯等方面进行评分，满分100分。分数越高，生活活动能力越强。

1.4 观察指标

对比评估2组患者创面愈合时间、创面血运恢复时间及Ⅰ级创面愈合率。比较手术前及手术后6个月时2组瘢痕修复情况（VSS）、肢体运动功能情况（FMA）、生活活动能力（ADL）变化。

1.5 数据分析

本文涉及数据均以SPSS19.0软件分析，合时间、创面血运恢复时间、VSS评分、FMA评分、ADL评分均以（±s）形式表示，采用t检验；Ⅰ级创面愈合率以[例(百分数)]形式表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 创面愈合时间、创面血运恢复时间

术后治疗组创面愈合时间、创面血运恢复时间均明显短于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 Ⅰ级创面愈合率

手术后6个月时治疗组Ⅰ级创面愈合率明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 VSS、FMA评分

手术后6个月时，2组VSS评分均较术前明显下降（P＜0.05），且治疗组VSS评分明显低于同期对照组（P＜0.05）；2组FMA评分均较术前明显升高（P＜0.05），且治疗组FMA评分明显高于同期对照组（P＜0.05），见表3。

2.4 ADL评分

手术后6个月时2组ADL评分均明显高于治疗前（P＜0.05），且治疗组同期评分明显高于对照组（P＜0.05），见表4。

表1 2组创面愈合时间、创面血运恢复时间比较（d，±s）

表1 2组创面愈合时间、创面血运恢复时间比较（d，±s）

表2 2组Ⅰ级创面愈合率比较[n（%）]

表3 2组术后VSS评分、FMA评分比较（分，±s）

表3 2组术后VSS评分、FMA评分比较（分，±s）

表4 2组手术前后ADL评分比较（分，±s）

表4 2组手术前后ADL评分比较（分，±s）

2.5 典型案例

案例1：女，36岁；1特重烧伤TBSA88%，深二度伤2%，三度伤86%；应用人工脱细胞真皮和断层瘢痕皮复合移植，将颈胸部和双手腕关节及撑指关节瘢痕挛缩予以切除，彻底止血后选取与创面情况相符合的人工真皮作打孔处理本病覆盖于创面，缝合后取符合创面的0.5mm厚度的大腿部瘢痕断层皮片，将其角质层覆盖于人工真皮行再次缝合。

案例2：男，19岁；1、特重烧伤TBSA65%，深二度烧伤12%，三度烧伤53%。应用人工脱细胞真皮和断层瘢痕皮复合移植，将颈胸部和双手撑指关节瘢痕挛缩予以切除，随后行与案例1相同操作进行治疗。

3 讨论

四肢大关节因其结构功能灵活性，烧伤后极易引起瘢痕挛缩畸形。有研究显示，深部烧伤患者中超过50%患者可发生瘢痕增生挛缩畸形[6]，对患者日常生活及工作造成极大影响。临床手术多以恢复关节功能为主[7]，瘢痕组织稳定后尽早进行准确有效的瘢痕修复手术对患者预后具有重大意义。

对于烧伤患者出现的关节部位瘢痕挛缩，临床治疗办法多为手术类型，目前较为常用的术式为皮瓣转移术、瘢痕改形术，前者仍具有明显局限性，体现在对患者供皮区造成的损伤、患者术后外形表现较为臃肿[8]，患者接受程度较低，且患者皮瓣可能会发生部分、全部坏死，易引起患者手术失败；而后者应用较多的为z成形术，但造成的松解效果并不彻底，患者出现皮瓣坏死的几率亦较其他任意型皮瓣更高[9]。同时临床治疗中亦可用到大张自体中厚皮移植术及异体脱细胞真皮基质修复，但这两种方法均受自体皮源、异体皮源不足影响，且前者供皮区愈合亦可造成瘢痕增生，而单纯刃厚皮难以补齐患者所需的真皮成分，在移植后多出现严重的瘢痕增生，影响患者生活质量[10]。

四肢烧伤患者在若发生关节部位深度烧伤，在其该部位创面愈合后，出现瘢痕挛缩的几率较大[11]，可对其局部外观、关节活动度造成显著负面影响，临床治疗虽以瘢痕修整手术为主，但对于部分烧伤面积大、缺乏皮源或难以接受供皮区损伤的患者，此类传统手术无法彻底发挥其作用。四肢关节烧伤患者切除挛缩瘢痕后，所造成的创面类型为全层皮肤缺损。包括表皮、真皮共同缺失，目前最为理想治疗方式多需对上述两类组织结构进行有效重建[12]。瘢痕断层皮片手术作为传统瘢痕修复手术之一，其优点为可保留真皮组织，利于创面愈合及抑制瘢痕复发，缺点为大面积烧伤患者缺少相应皮源[13]。研究表明，针对大面积烧伤患者，人工真皮可有效解决患者本身皮源不足等缺陷，且手术操作方便，在各类皮肤缺损创面治疗及瘢痕修复治疗方面运用广泛[14]。本研究显示，治疗组患者手术后治疗组愈合时间、血运恢复时间均明显短于对照组，且治疗组Ⅰ级创面愈合率明显高于对照组，这表明人工真皮联合瘢痕断层皮片修复治疗可有效促进烧伤后四肢大关节部位瘢痕增生挛缩畸形患者手术后期创面愈合及改善瘢痕修复效果。究其原因在于，将瘢痕断层皮片覆盖于人工真皮外层可有效降低术后皮瓣回缩风险，且瘢痕断层皮片结构组织平展有利于局部组织重新构建[15]。且本次研究中的所采用的皮能快愈敷料制作材料来自猪腱、硅胶膜及部分呈较低抗原性且无末端的胶原蛋白海绵，共同构成双层结构移植物，作为临床新型人工真皮，在挛缩瘢痕切除创面呈全层皮肤缺损患者真皮重建中发挥着重要作用。其核心作用机制为猪腱内主要作用成分无末端胶原在患者创面贴附半个月即可出现毛细血管、纤维母细胞经患者创面母床及其他周边组织进入其胶原蛋白海绵层，使该层中存在的胶原蛋白被逐步降解，替代其的为新生肉芽组织，临床观察中可见患者出现血管化程度较高的粉红色真皮结构，患者一般可于治疗后半个月行自体刃厚皮片移植，使其创面达成最终完全覆盖。

在四肢关节烧伤患者中，对瘢痕挛缩的处理方式若选择完全自体移植，不但面临自体皮源不足的问题，亦存在取皮困难，而瘢痕断层皮片修复术并未完全采取患者完整皮肤，而是选择特定部位的较薄断层皮片用于创面修复，若配合人工真皮治疗可有效规避自身皮源不足现象，对供皮区的恢复亦更有利，同时根据可供皮区域选择性较高，可根据患者自身情况选择最佳部位。人工真皮修复机制在于其由胶原蛋白海绵构成的类真皮支架结构可诱导创面毛细血管芽及成纤维细胞等在支架结构内有序生长，从而形成血运良好的类真皮组织[16]。人工真皮修复在临床广泛运用于骨骼、肌肉外露创面修复，且取得较高质量修复效果[17]。本研究显示，2组患者经手术治疗6个月后瘢痕修复情况、肢体运动功能、生活活动能力均明显优于手术前，且治疗组患者手术后瘢痕修复情况、肢体运动功能、生活活动能力均明显优于对照组，这表明针对烧伤后四肢大关节部位瘢痕增生挛缩畸形患者进行人工真皮联合瘢痕断层皮片修复治疗可明显改善其肢体活动能力，瘢痕修复情况良好，对促进患者回归正常生活有积极意义。究其原因在于，人工真皮可与创面良好贴附，且具有一定的柔韧度和机械强度，其构建的“真皮支架”结构可使表皮和真皮成分快速增殖、分化并成熟，形成生理结构与皮肤相似的永久性皮肤替代物[18-19]，且人工真皮联合瘢痕断层皮片修复治疗中供皮区所取皮片较对照组厚度薄，有利于供皮区创面愈合。人工真皮联合瘢痕断层皮片修复在治疗过程中兼顾表皮修复与真皮支架重建，患者治疗部位皮肤厚度得到明显保障，且患者创面修复后呈现较好的色泽与弹性[20]，同时皮肤状态的改善亦可使患者关节功能得到明显恢复；由于从大腿部所取为较薄的断层皮片，供皮区相对较为隐藏，同时愈合时问较短，有效避免了患者瘢痕改形、皮瓣转移存在的种种缺陷。

综上所述，针对烧伤后四肢大关节部位瘢痕增生挛缩畸形患者进行人工真皮联合瘢痕断层皮片修复治疗可明显缩短创面愈合时间，改善创面愈合效果，有利于患者后期关节功能恢复，值得临床推广。