初治急性白血病患者中医体质类型、证候分布及相关性研究

欧田田 代兴斌 孙雪梅

（南京中医药大学附属医院血液科，江苏南京210029）

急性白血病（acute leukemia，AL）是一种发生于骨髓的急性恶性肿瘤，是由于受体基因融合、基因突变或相关癌基因的不适当表达致造血前体破坏而引起的。目前白血病的治疗仍存在一定挑战，如老年患者急性白血病的5年生存率仍然低于10%，而年轻成人的某些类型的急性白血病则低于50%[1]。此外，在骨髓增殖性肿瘤（MPN）、骨髓增生异常综合征（MDS）或其他恶性血液肿瘤疾病中容易继发AL。

急性白血病可归属于中医学“急髓毒病”范畴，多由“毒”致病，病位在骨髓[2]。中医学认为，本病由毒邪内犯骨髓，髓府精血亏虚所致，虚实夹杂。本研究立足于中医体质学说，初步探讨初治急性白血病群体中体质的差异性，并初步提出影响急性白血病转归的最主要的几种病理因素，以期指导临床治疗。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取近10年就诊于南京中医药大学附属医院血液科门诊及住院部的初治急性白血病患者404例（观察组）以及同时段在本院体检中心进行健康体检的正常人群404例（对照组）为研究对象。观察组男235例，女169例；＜50岁117例，50～80岁287例；文化程度初中及以下154例，高中及大专182例，本科及以上68例。对照组男240例，女164例；＜50岁124例，50～80岁280例；文化程度初中及以下152例，高中及大专186例，本科及以上66例。2组性别、年龄、文化程度等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。观察组急性白血病原发和继发分布情况见表1。

1.2 诊断标准 按照《内科学》[3]中的诊断标准，经病理学等实验室检查证实为急性白血病。

1.3 纳入标准 （1）符合诊断标准并未行化疗等治疗的急性白血病患者或由MPN、MDS或其他恶性血液肿瘤疾病中继发的初治急性白血病；（2）年龄18～80岁，为住院或门诊患者；（3）患者知情同意，愿意接受问卷调查。

1.4 排除标准 （1）合并有其他恶性肿瘤者；（2）合并有严重的其他脏器系统疾病者；（3）精神心理障碍不能配合者。

2 研究方法

2.1 研究指标 由我科副高及以上中医师根据以下标准判定2组人群的中医体质、证候类型。

2.2 中医体质、证候判定标准

2.2.1 中医体质类型判定标准 参照中华中医药学会标准《中医体质分类与判定》[4]与王琦国医大师《中医体质学》[5]，将人群分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质9类。

2.2.2 中医证候类型判定标准 参照国医大师邓铁涛教授主编的《中医证候规范》[6]和国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[7]制定辨证标准。血虚证：皮肤紫斑，色淡，低热，面白无华，乏力，头晕，心悸怔忡，唇甲色淡，食少纳差，舌淡胖有齿痕，苔薄白，脉细弱。阴精亏损证：皮肤紫癜，齿龈渗血，五心烦热，潮热盗汗，头晕眼花，两目干涩，口干心烦，心悸失眠，耳鸣耳聋，腰膝酸软，遗精或月经量少，胁下痞块，舌红苔少，脉细数。气虚证：面色苍白，心悸气短，疲乏无力，食少纳呆，头晕耳鸣，自汗，盗汗，齿衄，鼻衄，舌质淡红，少苔，脉细数。痰湿内阻证：胁下癥积，按之坚硬，痰核瘰疬，头晕乏力，头重如裹，胸脘痞闷，呕吐痰涎，少食多寐，面色无华，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。瘀血阻滞证：发热，肌衄，或腹中积块，头晕，胸骨胀痛，面色不华，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩或弦数。热毒内盛证：壮热，汗出，口渴，喜冷饮，面赤头痛，烦躁不安，口舌生疮，咽喉疼痛，大便干结，小便短赤，齿衄，鼻衄，皮肤瘀点、紫斑，严重者神昏谵语，舌红绛少津，舌苔黄，脉弦数。

2.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件分析数据。正态分布计量资料用（）表示，组间比较采用独立样本 t 检验；非正态分布的计量资料用中位数表示，组间比较采用秩和检验；计数资料用例数和率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 研究结果

3.1 初治急性白血病患者中医体质类型分布情况 观察组患者中医体质分型从高到低依次是：湿热质（82例，20.3%），痰湿质（78例，19.3%），血瘀质（60例，14.9%），阴虚质（55例，13.6%），气虚质（55例，13.6%），平和质（30例，7.4%），阳虚质（20例，5.0%），气郁质（15例，3.7%），特禀质（9例，2.2%）。整理分析虚、实体质中排名前2位的体质与平和质患者的血常规、骨髓原始细胞，比较结果：气虚质和阴虚质分别与平和质相比，阴虚质的构成比差异性更大；而痰湿质和湿热质分别与平和质相比，湿热质的构成比差异性更大。具体数据见表2。

3.2 初治急性白血病患者中医证候类型分布情况 观察组患者中医证候分型从高到低依次是：热毒内盛证（83例，20.5%），瘀血阻滞证（77例，19.1%），痰湿内阻证（67例，16.6%），阴精亏损证（63例，15.6%），气虚证（50例，12.4%），无证可辨型（41例，10.1%），血虚证（23例，5.7%）。

3.3 初治急性白血病患者不同中医体质分型中医证候分布情况 观察组患者不同中医体质分型中医证候分布见表3。继发型AL中医体质分型、中医证候分布情况见表4。

表1 404例初治急性白血病患者白血病分类情况 单位：例（%）

表2 不同体质初治急性白血病患者血常规、骨髓原始细胞比较[M（p25，p75）]

表3 404例初治急性白血病患者不同中医体质分型中医证候分布情况 单位：例

表4 56例继发型AL患者中医体质分型、中医证候分布情况

3.4 2组人群中医体质分型比较 对照组中医偏颇体质（平和质以外）占61.0%，观察组中医偏颇体质占92.6%。2组偏颇体质占比排在前5位的是：湿热质、痰湿质、血瘀质、阴虚质、气虚质，组间比较差异显著（P＜0.05）；阳虚质、气郁质、特禀质例数组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 观察组与对照组中医体质分型比较

3.5 2组中医证候类型比较 2组人群中医证候类型中热毒内盛证、瘀血阻滞证、痰湿内阻证、阴精亏损证例数存在统计学差异（P＜0.05），而血虚证、气虚证例数比较无统计学差异（P＞0.05），见表6。

表6 观察组与对照组中医证候分型比较

4 讨论

急性白血病初期邪实正盛，若内犯脑窍则头晕头痛，阻于血脉则热迫血行而见发热、出血，阻于肺络则咳嗽咯痰、胸闷气喘，阻于肢体筋骨则见骨骼疼痛；后期疾病进展，骨髓精血已被实毒之邪暗耗殆尽，髓府空虚不充，又有余毒内扰，致本虚标实，表现为贫血貌、形体消瘦、持续高热、严重出血、恶液质等亡失之证。本研究对初治急性白血病患者中医体质、中医证候进行分析，结果显示初治白血病患者中医体质类型以湿热质、痰湿质、血瘀质、阴虚质、气虚质为主，中医证候分型以热毒内盛证、瘀血阻滞证、痰湿内阻证、阴精亏损证四种为主。继发于其他血液病的初治AL，体质类型主要以阳虚质和阴虚质为主，证候类型主要以阴精亏损证和气血两虚证为主。因此可以看出，湿热体质患者易出现湿、热夹杂的证候表现，而阴虚体质患者易出现肝肾阴精亏虚的证候表现，阳虚体质患者易出现肾阳不足的证候表现。从而可以指导我们临床辨证论治，合理加减用药。

中医体质是先天遗传和后天获得所形成的形态结构、机能活动方面相对稳定的个体特征[8]。体质决定了疾病的易感性和发病的倾向性，不但与先天禀赋密切相关，同时也受到营养、情志、功能锻炼、疾病等后天因素的影响，具有可调节性[9]。而中医证候是一个诊断概念，是在一定致病因素影响下，人体所处不同疾病阶段的病理特征和变化。疾病的不同阶段会产生不同的中医证候，同时中医体质也会因为西医的治疗发生变化，因此本研究针对初治白血病患者群体，把握住导致白血病发生发展的最主要病理因素。如白血病患者群体初期表现出一派毒邪内盛之象：壮热，汗出，口渴，喜冷饮，面赤头痛，烦躁不安，口舌生疮，咽喉疼痛，大便干结，小便短赤，齿衄，鼻衄，皮肤瘀点、紫斑，严重者神昏谵语，舌红绛少津，舌苔黄，脉弦数。此时患者肿瘤负荷大，白血病细胞疯狂增殖浸润，产生一系列骨髓造血抑制和白血病细胞浸润的临床表现。后期患者正气已亏，余毒未清，出现一派虚实夹杂的病证。此时患者是在行西医化疗方案后，疾病能较大程度达到缓解状态，但骨髓造血功能尚未恢复，患者血细胞水平波动不稳定，很多都处于骨髓抑制状态。由此可以看出，初期患者以实质体质类型为主，到后期转变为虚质体质类型。我们在前期临床研究中发现，升麻鳖甲汤加减方联合化疗治疗阴虚毒瘀型老年AML具有增效减毒的作用，对改善体力状态和临床症状、减轻输血依赖具有明显优势[10]。

急性白血病在我国多为老年性疾病，发病率随年龄增大而增加，其中AML约占急性白血病的70%，占成人AL的80%～90%[11]。对于继发型AL，我们以MDS为例：MDS指的是一种造血干细胞恶性克隆性疾病，在中老年人群中好发，且极有可能转变为急性髓系白血病[12-13]，而中高危MDS及其转化为急性髓系白血病一直是临床诊治重难点。AML作为常见的一种老年急性白血病，发病率因年龄增加而有所升高。标准化疗方案刺激较大，骨髓抑制发生率较高且并发症多，老年人难以耐受[14]。因此对于AL的治疗，迫切需要探寻一种新的高效的诊治体系，在此体系下运用中西医结合的方法综合治疗，可取得最佳治疗效果。在长期临床实践中，我们立足于中医体质学说，积极掌控导致白血病发生发展的各种致病因素，对患者人群进行积极干预，在中医辨证论治的基础上，施以对应体质、对应证候的中药、方剂。研究初治白血病患者的中医体质、中医证候及其相关性，对丰富临床诊疗具有一定的指导意义。本研究结果表明，白血病多因湿热、痰湿、血瘀等病理因素内犯骨髓，久稽髓府，酝酿成毒，如湿毒、热毒、痰毒、瘀毒等，随着病程发展，暗耗精血，终致阴精亏损，余毒未清等虚实杂合的病证，故治疗上应除毒邪，扶正气，清髓府，填精血，整个过程中我们要守法守方，也要灵活变通。

急性白血病的发生发展与中医体质关系密切，应从患者身体的本质因素出发，充分考虑到疾病发展的影响因素，在疾病病程中主动干预，指导临床施治，这也体现了“未病先防，已病防变”的中医治未病的诊疗思想。中医治疗的精髓在于个体化整体合参，个体化主要体现在每个人的体质不同，根据不同的症状、证候，综合考虑，从而确定本病的治疗原则，再精心选择靶向药。就白血病这类恶性血液肿瘤来说，病因病机复杂，病理因素多样，因毒致病、因毒致虚、因毒致夭、毒虚杂合的病证特点贯穿疾病的始终，我们要将“辨体”与“辨证”相结合，在中医体质的基础上辨证论治。通过本研究发现，中医体质和中医证候的辨识对于疾病的辨证论治至关重要，下一步将对本领域其他恶性血液肿瘤进行进一步的体质和证候分析，从而总结出一套较完整的体质-证候-论治体系，进一步丰富和完善中医血液病的治疗。同时，本研究可能存在不同医生对患者体质辨识的差异性，故迫切需要更科学精准的评判量化标准。