肝硬化病人首次食管胃底静脉曲张破裂出血现状及其危险因素的调查分析

周洪丽

肝硬化由多种病因引发，如病毒性肝炎、乙醇中毒等，临床前瞻性研究报道，90%以上肝硬化病人会出现不同程度食管胃底静脉曲张，其中首次食管胃底静脉曲张导致破裂出血(EVB)病人超过30%[1-2]。病人EVB症状易诱发肝肾综合征、感染、腹腔积液等并发症，严重威胁肝硬化病人生命健康和安全[3]。有研究报道中接近70%肝硬化病人因首次出血致死[4]。目前，临床针对该状况尚无显著有效治疗手段，所以探讨相关危险因素、尽早实施干预至关重要[5]。本研究调查分析肝硬化病人首次EVB现状及其危险因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究收集2017年3月—2019年1月我院收治的307例肝硬化病人为研究对象。病例纳入标准：①具备肝硬化相关临床症状且在我院确诊；②入院经胃镜检查首次确诊有食管胃底静脉曲张，符合2009年中华消化内镜学会指南有关食管胃底静脉曲张疾病标准[6]；③年龄≥18岁；④病人和家属自愿参与本次调查研究。排除标准：①患肝癌或其他消化道肿瘤；②患原发性血小板异常等血液系统疾病；③患肝外门静脉高压或非肝硬化引发的脾肿大；④患内镜下食管曲张静脉套扎或硬化治疗史；⑤中途退出或资料不齐全[7]。将治疗后未发生首次EVB的229例病人设为对照组，男138例，女91例；年龄<65岁187例，≥65岁42例；肝硬化病因：乙型肝炎136例，酒精性肝炎63例，自身免疫性肝炎19例，其他11例。将治疗后首次出现EVB的78例病人设为观察组，男46例，女32例；年龄<65岁59例，≥65岁19例；肝硬化病因：乙型肝炎48例，酒精性肝炎17例，自身免疫性肝炎6例，其他7例。

1.2 方法与指标观察 回顾性分析对照组和观察组病人临床资料、实验室检查、影像学检查结果，主要包括性别、年龄、肝硬化病因、凝血酶原时间、门静脉主干内径、脾静脉主干内径、脾脏厚度、肝功能Child-Pugh分级、失血量、食管静脉曲张分级重度率、腹腔积液、红色征、合并消化性溃疡等因素的差异[8-9]。

肝硬化诊断标准：除门体分流、断流术、经内镜下食管曲张静脉套扎、硬化治疗或其他引起部位出血疾病外，病人具有长期酗酒史、病毒性肝炎、肝功能减退以及门静脉高压症的临床症状，或经肝功能化验、影像学检查及内镜发现异常、肝硬化、食管胃底静脉曲张等症状。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.00 统计软件对数据进行统计分析，采用单因素方差分析、两独立样本t检验、χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝硬化病人首次EVB现状分析 调查结果显示，307例肝硬化病人中首次发生EVB的有78例，占25.41%。

2.2 两组病人基本资料和EVB单因素比较分析 调查结果显示，两组病人是否饮酒、门静脉主干内径、脾脏厚度、肝功能Child-Pugh分级、失血量、食管静脉曲张分级重度率、腹腔积液、红色征、合并消化性溃疡、抗生素使用因素比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组病人基本资料和EVB单因素比较分析

2.3 两组病人EVB多元Logistic回归因素分析 多元Logistic 回归分析结果显示：饮酒史(OR=1.912)、门静脉主干内径(OR=2.760)、肝功能Child-Pugh分级(OR=2.375)、失血量(OR=3.682)、食管静脉曲张分级重度率(OR=5.013)、红色征(OR=2.704)为肝硬化病人首次EVB独立危险因素。见表2。

表2 两组病人EVB多元Logistic回归因素分析

3 讨论

3.1 肝硬化病人饮酒史和失血量对EVB状况的影响 本研究结果显示，饮酒史(OR=1.912)是肝硬化病人EVB发生的独立危险因素，这与周林峰等[10]研究结果一致。分析原因[11-12]：长期过量饮酒与肝储备功能以及肝脏合成功能一定程度呈负相关，脾脏破坏增加，进一步导致血小板、外周细胞、凝血因子等降低，甚至伴随缺血性梗死，机体凝血机制和免疫力下降，出现萎缩或机化，血浆蛋白等机体合成所需各种酶活性下降，例如肠道血管、肠黏膜通透性增加，减弱肠黏膜屏障功能，更易发生感染、增加出血风险。同时相关文献指出，脾脏损伤致使门静脉血流迅速减少，从而降低门静脉压力，产生不可逆的肝细胞功能退化及门静脉高压症，加之肝硬化病程延长，极易引发出血[13]。此外，临床研究指出，失血量与肝脏受损程度、破裂出血倾向密切相关[14]。本研究结果显示，失血量>500 mL(OR=3.682)提高EVB发生风险(P<0.05)。究其原因肝硬化病人首次EVB与凝血功能异常联系紧密，出血量>500 mL导致大量凝血因子、血小板丢失，打破血小板计数平衡，造成凝血机制紊乱、血流速度降低，加重肝损伤、再破裂出血甚至出现死亡的风险[15]。该结论与国内外大多数研究相符[16]。因此，临床医护人员需在抢救或管理中密切监测肝硬化病人出血量，确保及时输血补液，积极做好病人和家属宣教工作，出血高发段加强巡视。同时，联合社会支持进行适度饮酒宣教，降低发病可能，改善病人生活质量及预后水平。

3.2 门静脉主干内径及肝功能Child-Pugh分级对EVB状况的影响 王娟等[17]研究结果显示，门静脉内径越宽，食管下段及胃底血流经过胃冠状动脉直接回流入门静脉主干，门静脉受到压力越高，易导致静脉曲张破裂出血，危及肝硬化病人生命健康。本研究结果显示，门静脉主干内径(OR=2.760)是导致肝硬化病人EVB的重要独立危险因素，该因素除影响门静脉压，形成血流缓慢、涡流外，加之增加静脉系统血管内皮损害，影响内外源凝血功能。因此，医护人员进行肝硬化治疗护理时需警惕门静脉内径指标，定期测定并记录[17-18]。本研经Logistic回归分析，肝功能Child-Pugh分级(OR=2.375)是影响EVB发生的重要独立因素，林燕等[19]也指出肝功能Child-Pugh分级A级是首次EVB的保护因素，原因可能为Child-Pugh分级体现肝硬化病人胆红素、白蛋白、腹腔积液、凝血酶原时间、肝性脑病共5项指标，级别越高肝功能储备能力越差，EVB形成的概率越高。同时分级增加，病情严重程度加重，破坏肝脏血窦正常结构，造成门静脉血液回流障碍，胃上部侧支循环的血流量增加，食管静脉异常曲张，损害管壁，形成严重破裂出血风险[20]。因此，医护人员合理给予肝硬化病人降低门静脉压、保护胃黏膜药物，积极预防和治疗胃黏膜损害、腹内压增高以及相应原发病。

3.3 食管静脉曲张分级重度率和红色征对EVB状况的影响 本研究结果显示，红色征(OR=2.704)和食管静脉曲张分级重度率(OR=5.013)是肝硬化病人EVB发生的独立危险因素，提示食管静脉重度曲张及红色症是预测EVB的重要指标，得出该结果可能原因为曲张静脉表面呈红色征，黏膜更加薄弱，血管壁张力降低，易受硬食磨损出现消化道出血。同时内镜检查红色征实质为黏膜下静脉和曲张静脉间静脉丛，组织学上伴有菲薄上皮层，靠近胃底与食管静脉，受门静脉压力影响大，导致食管胃底静脉曲张程度加大，提高出血风险，该结论与谭庆红等[21]研究结果相似。此外，临床上食管静脉曲张分级重度即指食管静脉曲张不仅出现有红色征且出现蛇形迂曲隆起，增强肝内管阻力，静脉壁管弹性减弱，最终引发曲张破裂出血[22]。因此，医护人员在病人出血期绝对禁饮、禁食，做好饮食药物治疗宣教，给予温凉流食，避免硬食、低蛋白食物。

综上所述，本研究通过调查分析EVB现况及其危险因素，提示医护人员加强危险因素，如出血量监测，帮助病人戒烟酒、忌粗糙饮食，定期复查，提高早期预防及诊断，改善病人生活质量和生命健康水平。