15例体外膜肺氧合治疗病人行救护车院间转运的护理

庞志强，尹 炜，李瑶林，胡恩华，聂 涛，米元元，黄海燕

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是以体外循环系统为基本设备，采用体外循环技术进行操作和管理的一种辅助治疗手段，通过完全或部分替代病人的心或肺的功能，使心肺得到充分休息，促进了对传统治疗方法无效的急性可逆性的循环衰竭和(或)呼吸衰竭病人的救治[1]。体外膜肺氧合(ECMO)作为一种体外循环技术，其治疗的有效性、安全性受到越来越多的认可[2]。目前只有在大型综合的医疗中心才具有为那些循环衰竭和(或) 呼吸衰竭的病人紧急给予ECMO治疗条件，但那些偏远地区的基层医院还不具备这样的高端技术及昂贵的设备，这样的病人往往需要院间转运以寻求更好的诊疗措施 。通过ECMO帮助循环、呼吸衰竭的危重病人转运至医疗条件更加完备的医疗中心，能够提高病人转运的安全性，同时有助于最大化的医疗技术应用，降低危重病人转运期间的病死率[3]。国内外关于ECMO转运的报道显示ECMO转运的可行性和安全性[4-5]，目前国外相对成熟些，可以做到跨国间的转运，积累较多的相关经验[6]。但国内目前还没有ECMO转运的相关规范及流程，ECMO院间转运还处于起步及探索阶段，国内的相关报道文献相对较少[7-8]。我院作为湖北省最早开展ECMO治疗技术的医院，并于2016年率先在湖北省实施ECMO支持下院间转运，已成功对省内外15例应用ECMO的危重症病人实施了救护车院间转运。现将ECMO院间救护车转运的护理总结如下。

1 临床资料

2017年8月—2019年2月我科救治23例ECMO病人，其中15例病人是我科ECMO团队在其他医院实施的ECMO治疗，并通过救护车将其转入我科继续治疗，女5例，男10例；年龄25～69(45.90±14.46) 岁。原发病：H1N1流行性感冒引起重症肺炎6例，重症肺炎2例，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)1例，爆发性心肌炎4例，急性心肌梗死2例。使用ECMO的原因：4例爆发性心肌炎和2例急性心肌梗死病人入当地医院后出现心力衰竭，血流动力学不稳定，血压进行性下降，在大剂量升压药泵入下无法维持；其他8例肺炎病人在入当地医院后出现严重呼吸衰竭，氧合指数进行性下降，氧合在高条件的机械通气和俯卧位治疗下不能维持。15例病人均符合ECMO治疗指证，存在潜在可逆的急性呼吸衰竭和(或)心力衰竭[9]。当地医生认为病人病情危重需要行ECMO治疗，病人家属也强烈要求应用ECMO治疗并转入我院行进一步治疗。病人基本资料见表1。

表1 病人基本情况(n=15)

2 护理

2.1 ECMO转运护理

2.1.1 ECMO外出支援团队组成及职能 专业的团队及良好的团队合作是实现ECMO带机转运的关键。研究表明，由专业人员实施危重病人的转运，严重不良事件的发生率相对较低[10]。由受过专业训练的专业化人员组成的团队进行危重病人的转运可以明显降低转运过程中的风险，降低与转运相关的病死率[11]。据国外的文献报道， 专业化的转运团队可以保证ECMO带机转运的成功完成，并可以降低ECMO转运过程中的死亡率，仅为0.5%[12]。

我科ECMO团队是在科主任及护士长的领导下，由长江学者具体负责下组成。成员：有经验丰富的主治医师以上医生5人，要求在重症监护室(ICU)工作5年以上，不仅要熟练运用ICU各种抢救设备，同时要能熟练地运用超声来评估病人病情和指导深静脉的置管)。男性专科护士5人，均在ICU工作5年以上，且都获得中华护理学会或北京市护理学会的重症专科护士资格证书，其中有3人曾在救护车轮转1年；团队成员必须经过ECMO系统的培训并通过考核，每位成员必须熟练进行ECMO安装、预冲以及报警的处理。每次外出由2名医生和1名专科护士组成，2名医生来完成病情评估，深静脉置管，护士完成ECMO管道的预充和台上医生置管及连接的配合。转运时共同完成病人的搬运及转运途中的监测与护理。团队成员的组成及外出的人员均符合国内危重症病人转运指南的要求[13]。

2.1.2 ECMO转运设备准备 每次接到支援电话后，由支援团队中的医师与对方的医生对病人自身体征及病情经行详细的沟通，来确定此病人是否需要进行ECMO治疗以及ECMO治疗的方式。根据ECMO的治疗方式由团队中的护士依据科室内自订的ECMO外出物品准备清单来一一准备并检查其性能，准备完毕后由1名随行医师对物品再次核对确认并双人签字。ECMO外出物品清单见表2，出发前需对物品种类再次确认，并对各设备功能、电量、运行情况进行确认。避免物品的遗漏及动能的保证，以降低危重病人长途转运中转运不良事件的发生[14-15]。

表2 ECMO外出物品清单

2.2 ECMO的实施及转运

2.2.1 ECMO实施 到达当地医院后由团队中医生再次对病人的病情进行详细的了解，并运用超声对病人进行病情的评估[16]。评估后如病人确实需要进行ECMO治疗，团队医生及当地医生一起与病人家属谈话(内容：病人的病情、ECMO的原理及相关的并发症、病人的预后、治疗的费用以及转运过程中的风险)并签署同意书。家属签字后，团队成员按照分工进行相应的工作及相互配合直至ECMO顺利运转。

2.2.2 病人准备 当ECMO顺利运转以后，由我科ECMO团队中的2名医生对病人的现有病情再次进行充分的评估，以确定病人目前的生命体征是否适合院间转运。如果适合将转运的必要性和转运途中的潜在风险再次告知其家属，并同时让家属做好病人转院的自身准备工作。ECMO团队应当妥善固定病人身上的各种管道(气管插管、输液导管以及血流动力学的监测导管)，ECMO管路病人端进行充分的牢固固定，并对患肢的四肢进行适当的保护性约束。同时应将病人身上的管路进行精减，减少不必要的输液及注射泵，只保留输液、镇静镇痛、抗凝、血管活性药物输注通路， 防止在搬运病人过程中出现管路的滑脱。在转运前应当给予病人充分的深度镇静镇痛(必要时给予肌松药物的静脉推注)，充分吸痰、生活护理及皮肤的保护(救护车转运时病人需平卧在担架上，目前国内救护车上的担架往往是金属材质，如不对病人皮肤进行提前的干预，往往会对病人皮肤造成损伤，我科转运的第1例病人，由于初次转运，经验不足未采取皮肤保护，造成了骶尾部一块3 cm×2 cm的2期压力性损伤)，保证病人处于相对舒适的状态。

2.2.3 救护车及急救物品的准备 转运的方式应当由2家医院的距离以及当时的天气情况来决定。根据体外膜肺生命支持组织指南的建议[17]，转运总距离小于480 km 可考虑选择地面转运也就是救护车或火车转运，480～650 km应当实施直升机转运。我科实施的15例 ECMO 院间转运病人中有2例转运距离达到了600 km，超过了480 km而实施的是救护车转运，这是因为国内救护直升机没有相对的普及，以及直升机转运的费用相当昂贵(600 km的直升机转运费用需要近15万元)。因此本研究中的15例病人转运工具均使用了救护车。转运前应当由ECMO成员中随行的医护人员提出救护车应当具备的设备及功能(是否是负压救护车、要有完好控温系统、呼吸机、监护仪、除颤仪、吸痰器、注射推泵，血流动力学稳定是保证ECMO正常运行的前提,尤其在V-A模式的心脏支持，因此监护仪必须具备ABP监测功能)，并和救护车的随行医生交流，共同检查其车辆上仪器工作情况以及氧气储备情况，是否满足此次转运的需要。询问救护车车载电源情况，如插座数量及所提供的电压大小，看能否满足车上所用仪器的需要(必要时备多孔接线板1个，电压必须要满足ECMO主机工作需求)。同时计算出病人此次转运的时间以及所需药物的量(镇静镇痛药、血管活性药、抗凝药以及肌肉松弛药)，准备额外的备用量。救护车上应当准备常规有抢救药物等等。

2.2.4 转运计划的制订及人员分工 15例病人均是由不同的楼层ICU转运至楼下的救护车上，再由救护车转运至我院我科(我科位于7楼)，中间需要多次的搬运，过程复杂烦琐且路程遥远，因此必须制订详细的转运计划。同时因为救护车的空间相对狭小，车上除病人外随行人员应当控制在6人或7人，车上随行医护人员3人或4人及救护车驾驶员1人或2人(按照国家法规及转运需要，转运距离超过400 km需多配备1位驾驶员)，救护车上随同家属1人，其他家属需要自行前往我院。①医务人员配备：ECMO专业团队成员(1名或2名医生、1名护士)、1名救护车的随行医务人员。 ②人员职责：ECMO成员负责病人的病情处置，ECMO机器的正常运转及其相关并发症的预防处置；救护车随行医务人员负责救护车上的仪器设备(呼吸机、监护仪、除颤仪、氧气装置及转运床)的正常运转及故障的排除。③救护车驾驶员负责车辆的安全，平稳前行。转运时应当提前查阅天气及路况信息，制定出合理运行时间及路线(尤其是避开2个城市里的拥堵路段和时间)，保证救护车能以较短的时间安全抵达目的地。后勤人员负责安排电梯以及过道人员的清理。等到病人安全地转运到救护车上并妥善安置好后，其他家属可选乘更快的交通方式先行抵达目的地，提前办理住院手续及其他相关准备工作。

2.2.5 搬运的实施 3名医护人员站在病人一侧，行整侧整翻(翻身时由站在靠近头部人员保护气管插管，站在中间的人员保护好ECMO的股静脉置管)由救护车的人员将搬运担架置于病人身下，将病人妥善舒适安置。这时应当先停用ECMO的水箱并撤离水箱，将ECMO电源由交流电切换电池来工作。同时由ECMO团队中2人配合将离心泵和膜肺从治疗车上撤下，捋顺管路后，将离心泵妥善并牢固地固定在搬运担架上，膜肺可以妥善地放置在病人的两小腿之间。将担架车与病床靠拢，床头床尾各站两人，床头一人负责抬担架，一人将呼吸机与病人分离行呼吸气囊辅助呼吸，床尾一人负责抬担架，一人负责ECMO的主机随病人移动。期间应当以负责ECMO主机的人员为核心(在整个的转运过程中，所有搬运、移动病人时都应当以负责ECMO主机的人员为核心)，由他来发起口令。搬运期间应当保证输液管路及人工膜肺上氧管长度足够满足过床时的需要。搬运时及转运至救护车上时应当用氧气瓶作为代替氧源给予ECMO的氧气供给。

2.2.6 转运途中的监测护理 密切观察病人生命体征的变化：刚上车时应当妥善安置病人后查看各仪器工作情况及电源是否切换为车载电源。确保病人的生命体征平稳后方可发车转运。在转运过程中由ECMO成员中的医生观察病情变化及ECMO机器的工作情况，观察其转速、流量及ECMO管道情况。当出现转数与流量变化较大时提示可能有血栓形成或ECMO管道有扭曲、打折；ECMO引血管与回血管中血液颜色变化，如两管中血液颜色无色差，提示氧气源供气压力不足或氧管管路脱落、扭曲、受压等。如ECMO管道出现明显管道抖动，说明ECMO的流量波动较大，往往是病人的容量不足或导管尖端位置不佳，应及时查明原因并给予对症处理。ECMO成员中护士负责密切关注输液及各个注射泵的工作情况，确保各个管路通畅无打折或滑脱，保证各个注射泵药物的有效泵入， 同时做好病人人工气道的管理，保证气管插管的压力处于正常范围内，及时清理呼吸道内分泌物，观察病人瞳孔、体温变化(ECMO治疗时血液会快速地在体外循环，然而水箱工作电压高于救护车车载电压无法在救护车上工作，因此要做好病人的保暖工作。ECMO转运指南[17]中提到成人转运时保温水箱并没有那么重要。我们会根据天气情况及转运的距离做出相应措施，如本研究中的第一例病人转运是在冬季，气温低下，极容易造成病人热量的大量丢失而出现失温情况，我们采取救护车车载暖气开到最大，同时使用低功率的加热毯给病人实施加温保温)，有无出血倾向(注意病人穿刺部位、伤口渗血及各个引流管引流情况以及气道内痰液性质变化；观察血流动力学变化，判断有无内脏出血情况)。ECMO作为体外循环治疗，为了保证其顺利运行，防止血栓的形成，必须要使用抗凝剂，目前临床上往往使用肝素持续泵入抗凝，常规采用ACT监测来反映抗凝效果，激活全血凝固时间(ACT)控制在160～200 s[1-17]。因在救护车上条件有限，不能随时监测ACT,我们往往在转运前由当地科室加抽血检测一次活化部分凝血活酶时间(APTT)，因此检测需要一定时间，由当地医院医生待检查结果出来时通过微信或电话通知救护车人员，来帮助我们调整肝素的泵入速度。

2.2.7 上下车时的配合 转运病人上下救护车时的团队合作及 ECMO设备的放置，担架车及ECMO均需从急救车后门进入，ECMO设备需安置于急救车后门处，因此在病人上下救护车时(我科总结经验5人最适合实施病人的转运及上下救护车)人员站位很重要，一人站在病人头部负责转运呼吸机或呼吸囊辅助呼吸，由救护车随行人员站在病人的脚部负责操作转运推车前行，其余3人均站在病人的左边，一人站在肩部负责注射泵和输液，一人抱着ECMO主机站在病人左小腿边并发号指令，最后一人抱着氧气瓶走在ECMO主机后，各司其职，一步一步上车，整个过程中一定要避免ECMO管路出现牵拉发生滑脱。下车过程中亦是如此的，下车前做好电源、气源的切换。在上下车及转运至病房的过程中应当以抱ECMO主机的人为核心，全部听从他的指令，他说走就走，他说停就停。做好电源、气源的切换。

3 结果

本研究中15例病人均安全抵达我科，只有第1例病人转运距离遥远，且有一部分为山间高速，转运将近8 h，未提前做好受压皮肤的保护，造成了骶尾部的一处2期压力性损伤。

4 结论

ECMO是一项急救技术，不仅是代表一个医院、一个地区甚至是一个国家的危重症急救水平的一门技术[18]。随着科学技术的不断发展以及实践经验的积累，ECMO在临床治疗中的应用范围不断扩展，其技术、设备、理论和实践也在不断地完善、进步，从而能够更广泛地应用于临床危重病人的救治。ECMO的前景是无限的，能够给病人多一个生的希望，给医生多一个救治方法。将ECMO应用于危重症病人生命支持后的院间转运，可以更好地保证病人的安全，将可挽救更多的生命[19]。但ECMO支持下的病人院间转运是一个专业化的、需多单位协作的复杂转运过程[20]。通过对15例ECMO带机病人的院间转运结果分析，说明ECMO可以无时无刻、随时随地地为病人提供有效的循环、呼吸支持，保证了病人的安全，虽然ECMO的仪器庞大，组件较多，管路较复杂，且转运过程中不确定因素较多，只要ECMO团队人员在转运前制订缜密的转运计划，转运途中合理分工，各负其责及急救物品药品充分准备便可保证病人的安全转运,使危重病人得到更好的救治机会，从而获益[11-21]。