腺病毒感染导致呼吸衰竭患儿行体外膜肺氧合治疗的护理

罗 毅，马敬香，杨红梅，春 晓，甘艳如

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是目前国内运用到危重病人的一种持续体外生命支持治疗技术，其主要原理是经导管将病人的静脉血引流至体外，在血泵的运作下通过人工肺氧合后再回输到体内，在体外完成氧合与二氧化碳的排出[1]。ECMO 其核心部分是膜肺和血泵，分别起人工肺和人工心的作用，使心肺得到充分休息，为心肺功能的恢复争取时间[2]。我国开展ECMO的历史大约10年，能开展小儿ECMO的儿童医院较少。截至2017年12月31日国内仅23家医院共518例病人接受ECMO治疗。其中，93例呼吸系统疾病中有42例为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)[3-5]。腺病毒属DNA病毒，有41个血清型别，通过呼吸道传播，其中4型和7型最易出现重症[6]。急性呼吸窘迫综合征是急性肺损伤的严重阶段，儿童病死率33.7%～61.0%[7]。儿童ARDS病情危重,病死率高，当其他治疗手段无效而肺脏有潜在恢复可能时，应尽早应用ECMO，让肺得到充分休息，为临床治疗赢得时间与机会[8-10]。ECMO技术在中国大陆地区PICU内严重心肺功能衰竭患儿中迅速发展,对抢救儿科危重症具有重要的实用价值。现将我院针对ECMO技术开展的护理总结如下。

1 临床资料

以2017年6月—2018年7月我院PICU收治的6例重症肺炎病人作为研究对象，均为男性，年龄13个月至9岁，腺病毒感染后收治入我院监护室，符合ARDS的诊断标准。6例患儿行ECMO治疗前均已接受机械通气治疗，患儿一般资料见表1。

表1 6例ECMO病人基本资料情况

2 护理

2.1 ECMO术后护理 我院使用表面含有肝素涂层的ECMO导管，该导管预充容易、气体交换能力强、生物相容性好、阻力低，尽可能降低对血液成分的破坏。配合手术医生建立右颈内静脉-右颈总动脉体外膜肺氧合通路，管路预冲液为生理盐水溶液及全血，血流量为1～1.5 L/min，离心泵转速为每分钟1 800～2 500转，活化凝血时间(activated clotting time,ACT)维持在 160～200 s。

2.1.1 血流量监测 儿童心脏支持的流量管理为80 mL/(kg·min)，呼吸支持的流量管理为80～100 mL/(kg·min)。而ECMO最佳流量主要受插管位置、心输出量和右心房容量3个因素影响[11]。临床上常见的流量失衡原因主要为动静脉插管位置偏细，管道插入过浅，未达右心房及升主动脉，或者为病人容量不足。

2.1.2 膜肺的监测 膜肺又称氧合器，是一种中空纤维膜，是血液进行气体交换的装置，进入膜肺的气体必须是干燥气体，根据进入膜肺的血流量比例调整气流量和氧浓度，气流量过大容易产生气栓。我科常用的静-静脉体外膜肺氧合(VV-ECMO)：氧浓度设置60%～100%，气血比为(1～2)∶1；静-动脉体外膜肺氧合(VA-ECMO)：氧浓度设置60%，气血比1∶1。另外，长时间的血液循环会使纤维蛋白附着于膜上而减少其有效作用面积或因抗凝不足而产生血栓而影响其运转，所以在整个 ECMO 管路系统中氧合器是最易形成血栓的地方。因此，护理人员必须每小时用电筒检查整套管路及氧合器，尤其要监测氧合器上血栓的大小及数量。当发现管路抖动、血流速度变慢等异常情况及时汇报医生，必要时更换膜肺。有报道，跨膜压达 100 mmHg 时提示微小血栓堵塞氧合器导致血流不通畅，因此要监测氧合器前后压力[12]。而氧合器血浆渗漏可以导致氧合功能下降，需要严密观察动脉血氧饱和度和管道内血液颜色，判断氧合器的工作状况。ECMO期间间断性增加气流量，以排出膜肺中凝结的水蒸气。禁用脂性药物，如丙泊酚、脂肪乳等，减少氧合器血浆渗漏。

2.1.3 管路护理 在ECMO治疗期间保持各管路紧密连接并妥善固定，防止非计划性脱落。我科采用的固定方法是：管道经皮缝合固定，外用无菌敷料覆盖后用弹力黏性绷带交叉加压固定，管路保持平直，同侧脸颊近耳郭处使用海绵垫平抬外露管道并固定于颞部，避免牵拉、打折、移位。环管路平放于床上部分以皮钳2把夹住床单包裹固定，减少重力作用引起的牵拉。氧气及电源线整齐摆放，ECMO病人床单位两边尽量减少走动，以免由于人员走动导致管道或相关线路脱落风险。另外环路静脉段有负压，为了防止空气进入管道发生栓塞，禁止护理人员在环路上输液、输血及采血。严禁堵塞出气口，以防氧合器相压高于血相压，导致气体进入血循环，造成气体栓塞的危险。

2.1.4 抗凝的监测 有效抗凝是ECMO成功的第一步[13]。ACT是监测体外循环肝素用量准确、快速的指标[14]。长时间ECMO辅助治疗会损伤大量血细胞以及抗凝不足等均可产生血栓，为防止血栓形成，需要全身肝素化治疗。抗凝治疗过程初期每小时监测 ACT，24 h后每2 h监测1次 ACT，根据监测结果及时调整肝素剂量。ACT标准操作流程：①通电开机自检，预热1 0 min确保屏幕上方显示37 ℃；②采血样前先轻弹试剂管底部使液态高岭土试剂完全混匀；③抽血1 mL，将样针伸入试管底部注射至管壁两弧线间即可；④查看试剂管黑色旗标朝向是否对准试剂管口的标识数字；⑤将血样试剂管随机放入仪器左上方试剂槽内轻推入测试，等待测试结束并记录屏幕显示两通道结果平均值；⑥登记数值并通知医生。进行ACT检测时必须注意：①注血时避免血样黏附在试管刻度线以上内壁，避免两通道血样注射量差异过大；②将试剂管放入试剂槽时旗标方向朝向仪器内部。抗凝目标是：无活动性出血的病人ACT维持在160～200 s[15]；有活动性出血的病人ACT维持在140～160 s。维持血小板在100×109/L以上，维持血红蛋白100 g/L。减少穿刺，或者延长穿刺口按压时间，确保穿刺口不出血才可离开。护理病人时动作轻柔，避免黏膜损伤导致出血不止。

2.1.5 麻醉与镇痛 ECMO支持的病人疼痛的因素是多元化的。由于外科切开、各种插管、气道吸引等多种原因导致的病人不舒适，均提示需要麻醉与镇痛保证病人的舒适及确保ECMO系统的顺利进行。充分的镇静镇痛肌肉松弛是ECMO治疗的关键要素之一，其不仅能缓解疼痛，解除焦虑，防止管道移位或脱出，还能减低机体耗氧，减少二氧化碳生成进而减少蛋白质和脂肪的消耗，促进机体重要脏器功能恢复及伤口愈合。我科采用Richmond躁动-镇静评分(Richmond Agitation and Sedation Scale,RASS)及BradenQ疼痛评分表每班次对病人进行镇静镇痛评分。使用咪达唑仑及芬太尼持续镇静镇痛，用量为咪达唑仑(力月西)0.2 mg/(kg·h)持续中心静脉泵入，芬太尼2 mg/(kg·h)持续中心静脉泵入，避免经ECMO循环管路用药，以防止药物直接与管路接触导致吸附和隔离增加。必要时使用阿曲库铵进行肌肉松弛，尽量避免持续使用肌肉松弛剂，除非病人躁动不安，有管道脱落的风险。我科选择间歇按需肌肉松弛，保证病人适度的活动，刺激分泌物的排出，又能避免因过度烦躁导致脱管或出血。禁止使用丙泊酚等脂类药物[16]。

2.1.6 呼吸道管理 所有病人应用 ECMO 期间均采用肺保护性通气策略，使用常频呼吸机通气，呼吸机参数的设置采用低压的通气方式，使肺得到充分的休息[17]。同时早期使用呼气末正压通气，避免了气道压力过低而发生肺泡萎陷，减少肺泡渗出。使用呼吸机期间密切观察病人的呼吸、血氧饱和度、气道峰压、平台压等各种参数的变化，气道峰压不高于25 cmH2O，4 h 监测1次血气，根据血气分析的报告及时调整呼吸机参数。VA-ECMO氧分压在150～250 mmHg，动脉血氧饱和度(SaO2)>90%， 静脉血氧饱和度(SvO2)维持在75%左右。VV-ECMO由于再循环的原因，氧分压在60～80 mmHg，SaO2维持在80～90%，SvO2>75%。ECMO治疗期间给予持续镇静镇痛，但是却不利于分泌物的排出，管床护士需加强观察气道压力及分泌物的量。及时清理呼吸道分泌物，定期膨肺，防止肺不张，必要时进行雾化。另外每日行胸片检查肺部情况。

2.1.7 全身灌注的监测 应用ECMO后密切观察病人的体温、血压、心率、平均动脉压、中心静脉压等，尤其要监测平均动脉压。ECMO初期血压可偏低，早期平均动脉压的目标要在50～60 mmHg 以上。组织灌注情况可以通过动静脉血气、末梢血氧饱和度评估。治疗开始后4 h测定1次动脉血气或有重大循环呼吸支持调整时随时抽取。8～12 h测定1次膜前血气，每日1次膜后血气分析，监测膜肺氧合效果。根据病人的血压(BP)、心率(HR)、平均血压(MBP)及血流动力学等参数的变化来调整多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、米力农等血管活性药物的剂量；在更换血管活性药物时为防止循环波动幅度大，主管护士动作迅速采取泵对泵更换。尿液方面观察，每小时监测尿量，保证尿量>1 mL/(kg·h)，根据病人每小时入量调节呋塞米剂量，保持每小时出入量平衡，量出为入；尿量低于0.5 mL/(kg·h)常提示肾功能损伤。若出现肉眼血尿，则提示溶血。无尿病人同时行CRRT治疗[18]。本次6例ECMO病人中2例出现无尿，同时行CRRT治疗。金宝机预充后将管道接至离心泵前段进行血液滤过。定时检查病人水肿程度及电解质状态，精确计算每日的出入液量，明确标注正平衡和负平衡。

2.1.8 体温管理 为保证病人体温的准确性，ECMO治疗期间我科通过留置尿管动态监测膀胱温度，避免鼻温计或肛温计等受分泌物污染。选择维力一次性使用无菌测温型硅胶导尿管，遵循无菌原则进行留置尿管，留置成功后高举平台法固定，导尿管体内留置时间不超过29 d。测温探头连接中心温度感应线至监护仪，温度显示于监控界面，根据病人病情维持合适的温度[19]，建议维持体温在35～37 ℃。若温度太高，患儿氧耗增加，不利于内环境纠正；温度太低，则容易发生凝血和血流动力学紊乱。若病人体温没能维持于目标值范围，可适当调节变温水箱温度或使用变温毯进行温度调控。发热病人水温可调节34～36 ℃，低温病人水温调节在35～37 ℃。

2.1.9 其他护理 ECMO治疗期间为防止抖管及血流引流不畅，早期均较大剂量使用镇静镇痛药物，减少大范围搬动病人。为了保持皮肤的完整性，适当的翻身可以避免局部组织受压。同时，我科常规使用赛肤润进行受压部位按摩，促进局部血液循环，定时检查枕后、骶尾、外踝的皮肤，减少压力性损伤的发生。营养支持方面[20]，ECMO治疗使葡萄糖利用障碍，蛋白质分解加剧，尿素氮排出增加导致负氮平衡，要明确营养的重要性。维持机体正常生理功能，优先选择肠内营养，保持黏膜的机械生物屏障、免疫化学屏障，刺激肠蠕动，保持大便通畅，减少肠道细菌移位及肠源性感染的发生。肠内营养病人留置胃管或空肠营养管持续泵奶，起始量为1 mL/(kg·h)，观察是否耐受肠内营养，每班测量腹围，评估胃肠胀气情况及排便情况，3 h回抽1次胃管，观察胃液颜色、性状及量，检查胃潴留及消化道出血情况。出现肠内营养不耐受情况，如反流、反复呕吐、胃潴留量大于3 h泵奶量、腹胀、胃出血，可选择留置空肠营养管，给予幽门后喂养；肠内营养不耐受3 d，给予肠外营养，禁止给予脂肪乳、脂溶性维生素静脉使用。若食物耐受，8 h加奶1 mL/(kg·h)，直至目标量。加强心理护理，尽量安排家属探视，安排家属参与讨论诊疗计划，熟知病人病情变化。ECMO治疗作为生命支持手段之一，价格昂贵，需要家庭经济支持和理解其治疗效果及预后，及时做好相关说明，做好沟通与人文关怀。

2.1.10 ECMO总流程表的设计 使用科室专门设计表格，总流程表内容主要包含参数的观察与记录；每班仪器设备的检查及登记；通过检查及时发现问题并做好预防。总表内容包括ECMO参数记录表和ECMO护士交接班清单。①参数记录表每小时记录1次体征变化，出现特殊处理随时记录。其内容有体温、心率、呼吸、血压、尿量、中心静脉压、气流量、转速、氧浓度、红细胞比容、活化凝血时间、血管活性药物及肝素剂量等。②ECMO清单是科室自己制定，为了方便护士交接班，同时检查医嘱执行情况及仪器运行情况。包括ECMO应急用物及性能检查。ECMO应急用物：管路检查包含插管位置、连接管、离心泵、膜肺、供氧管、监测系统、电源。交接班项目：主机电源是否在交流电下工作，主机风扇是否转动，水箱是否运转，水箱水量是否足够，氧气管连接固定，引流管位置渗血，引流管外露长度，管道血块检查，膜肺血块检查，膜肺排气口通畅。护士交接班时检查插管是否在位，管道固定是否稳妥，电源是否正常使用状态，管路是否有血栓气栓，膜后压力多少，监测系统中HCT是否校正，水箱温度控制情况等内容，确保仪器设备安全使用。

2.2 ECMO并发症护理 一旦开始ECMO治疗后各项指标迅速稳定，护理的重点转移到如何预防并发症。ECMO并发症包括病人并发症和机械并发症。其并发症是限制治疗成功的重要因素[21]。

2.2.1 出血 出血是最常见、最具威胁、最难处理的并发症[22]。由于手术创面大、全身肝素化，ECMO治疗损伤了凝血因子、血小板等导致凝血功能障碍。早期预防、早期发现是应对出血并发症的关键。因此，ECMO治疗期间主管护士要密切观察病人出血情况。常见部位为手术伤口、插管处、消化道、神经系统出血，同时还伴有气道和尿道等部位的出血。主管护士必须随时观察病人导管穿刺各处有无活动性出血或渗出明显增多迹象；引流液、气道分泌物、大小便等有无出血；观察皮肤有无出血点，是否存在口腔黏膜出血、鼻腔出血。若发生鼻腔出血，请耳鼻喉科医生会诊予填塞止血，我科出现1例消化道大量出血不止的病人，最终请外科会诊后确诊为胃底穿孔行胃大弯切除及胃造瘘术。观察病人意识、瞳孔及对光反射等，颅内出血是出血并发症中危害最大的结局。ECMO治疗期间要求每小时监测瞳孔，4 h监测1次ACT，8 h监测1次活化部分凝血酶原时间(APTT)，无活动性出血病人ACT维持在160～200 s，有活动性出血的病人ACT维持在140～160 s，APTT维持在60～80 s，依此调整肝素用量。8 h监测1次血常规，查看血小板计数和红细胞比容(HCT)，必要时输红细胞及血小板。护理过程中保护呼吸道和消化道黏膜的完整，选择合适负压，正确进行气道吸引。维护好动静脉通路，避免不必要的穿刺。一旦遇上出血，延长按压时间，适当输注血制品，降低ACT，控制出血。

2.2.2 栓塞 ECMO治疗中血细胞被破坏，凝血因子释放，微血栓形成，随血流走向血流缓慢的血管管腔里形成栓子，常见部位为脑血管及四肢。栓塞的预防要求主管护士每小时观察并记录1次四肢动脉，尤其是足背动脉搏动的情况，观察皮肤温度、颜色，有无水肿等情况。加强意识、瞳孔的观察，注意肢体的活动度。当输注血小板、尿量增多或合并CRRT治疗时遵医嘱调节肝素剂量，才能维护足够的ACT水平，保证抗凝效果。

2.2.3 感染 由于各种侵入性的操作治疗和监测，病人全身炎症反应变化，使得ECMO治疗期间容易继发感染。有研究结果显示，感染可降低病人的成活率，是导致病人死亡的重要原因[11]。ECMO过程中严重感染伴继发多脏器功能障碍，与病人预后密切相关。因此预防感染是治疗危重症病人的重要工作之一。行ECMO治疗病人病情危重，自身抵抗力差，外科置管又是一项侵入性操作，增加了感染的风险，故在治疗期间尽可能将病人置于单间层流病房，加强消毒隔离，限制人员出入，避免交叉感染。医护人员执行各项操作时严格执行手卫生和无菌原则，动静脉管路实行封闭管理，预防导管相关性血流感染，对穿刺部位每班观察穿刺点有无红肿热痛等感染症状。加强气道管理，使用密闭式吸痰管，按需吸痰，预防呼吸机相关性肺炎。加强皮肤观察与护理，密切监测体温的变化，遵医嘱予血、尿、痰培养，预防性使用抗生素，并根据培养结果及时调整。一旦病情允许，尽量缩短 ECMO 使用时间。

2.2.4 溶血 因ECMO离心泵轴心转动不平衡，动脉管径过小，静脉负压过高，或血泵转速过快，均可能导致溶血的发生，主要表现为病人血红蛋白下降、血浆游离血红蛋白升高、血红蛋白尿，严重者可能引起弥漫性血管内凝血和肾衰竭。护理过程中主要对红细胞比容及血钾、游离血红蛋白数值进行监测，如红细胞比容进行性下降，病人没有明显出血迹象；血钾水平增高；游离血红蛋白处于高水平，大于10～40 mg/dL；每日进行肝肾功能及血常规监测。还需观察尿液颜色，尿液呈红色或浓茶色甚至酱油色可能发生溶血反应。一旦发生溶血，立即更换ECMO系统，减少负压和动脉端压差等；碱化尿液，必要时进行血浆置换。

2.2.5 肾功能不全 该并发症比较常见。ECMO治疗过程中合并肾功能不全，可能由于溶血、栓塞、全身炎症反应综合征、非搏动性灌注等原因，引起肾小管上皮细胞肿胀、变形或者坏死，基底膜断裂，管型形成阻塞管腔。我科2例ECMO联合CRRT治疗对症处理无尿病人。

3 结果

本次6例腺病毒肺炎行ECMO治疗平均时间为129～720 h，其中3例经治疗后成功撤离ECMO及呼吸机后转普通病房，3例因多脏器功能衰竭(MODS)死亡。见表2。

表2 6例ECMO病人的转归

4 讨论

ECMO是我国近年来运用于重症心肺功能衰竭病人支持治疗的一项新技术，能临时维持病人的心肺功能，使心肺得到休息，为抢救病人争取更多的宝贵时间。ECMO适应证比例逐渐与国际接轨，但儿童和新生儿病人比例仍然较低[3]，尤其在儿童治疗重症肺炎呼吸衰竭方面仍处于起步阶段。因此对护理工作也提出了更高、更精、更专的要求。这有待于在今后的护理实践中不断积累经验、关注细节，提供更优质的护理服务。实施标准规范化管理策略，对提高ECMO护理的安全性和应急能力具有积极意义。在ECMO治疗期间护理人员应严密监测生命体征和血流动力学参数，及时发现和正确处理出血、栓塞等并发症，有效预防和控制感染，加强呼吸道管理和基础护理，才能真正发挥体外膜肺的价值，提高其救治成功率。而ECMO亚专科小组的成立，进一步规范我院的治疗与护理水平。集中进行ECMO急救配合能力培训与培养，规范跨部门多区域的ECMO仪器安全管理，完善相关管理制度，经济上支持专科小组发展，不断壮大我院ECMO亚专科小组的队伍。另外，国外及成人的ECMO转运技术已成熟[23-24]，我院在ECMO转运技术和装备上比较欠缺，而精简ECMO转运装备、实现安全转运是ECMO小组提出的下一步要求。随着国家经济和科学技术的不断进步，该技术在国内儿科领域将会有更为广阔的应用和发展，更多的危重症儿童受益。