改良骨膜下入路经椎间孔腰椎椎间融合术治疗腰椎间盘突出症

邵卫东 徐用亿

经椎间孔腰椎椎间融合术(TLIF)在腰椎退行性疾病的手术治疗中应用十分广泛，为腰椎间盘突出症(LDH)合并椎间失稳者提供了一种优良的手术方式。然而传统TLIF手术术中剥离时对椎旁肌损伤较大已成为共识，可能引起术后慢性腰痛，且术中创伤较重、恢复慢、住院时间长[1]。虽然为了降低传统TLIF创伤已出现了多种微创技术，然而通道下手术虽然能够降低手术创伤，施行早期康复锻炼，缩短住院时间，但MIS TLIF手术空间狭小、视野局限，学习曲线较为陡峭，且通道下置入椎弓根螺钉相对困难，而且部分医院还受到设备和技术的制约[2]。目前传统TLIF已有丰富的临床经验，孟凡剑等[3]尝试对传统TLIF术后正中手术入路进行改良，即对椎旁肌进行精准、有限剥离的改良骨膜下入路以降低手术创伤。为进一步明确该手术入路的疗效及优势，本研究纳入66例改良骨膜下入路TLIF患者，并采用MRI测量椎旁肌脂肪浸润程度及肌面积，以评估改良骨膜下入路TLIF治疗对椎旁肌萎缩的影响，现报告如下。

1 临床资料

本研究对象为2016年8月至2018年8月本院66例LDH患者，采用改良骨膜下入路TLIF治疗。男36例，女30例；年龄38～72岁，平均(53.11±4.91)岁。患病节段：L3～4节段10例，L4～5节段24例，L5S1节段32例。纳入标准：年龄18～80岁；单节段LDH；合并椎间失稳进行TLIF治疗；无侵入性手术操作史。排除标准：存在Ⅱ度以上椎体滑脱；合并腰椎肿瘤、感染、严重骨质疏松症等；合并严重心肺、脑血管疾病；退变性腰椎侧凸，先天性脊柱发育不良。

2 方法

2.1 治疗方法

全麻后气管插管，俯卧手术体位，C臂机透视定位手术节段并标记。沿棘突将腰背筋膜打开，严格于骨膜下采用电刀进行有限剥离椎板上附丽肌肉、棘突、韧带直至责任椎关节突外缘，不同于传统TLIF两侧椎旁肌的广泛剥离以及采用自动拉钩持续牵拉，本手术入路只需椎板拉钩或骨膜剥离器分步将椎旁肌挡开，依次暴露患病节段两椎体的椎弓根 “人”字嵴螺钉进针点。明确螺钉的“人”字嵴进针点后置入双侧椎弓根螺钉，术中透视明确置入良好。一侧连接钛棒与螺钉固定，切除对侧上位椎部分椎板及下关节突，显露上关节突关节面与黄韧带并部分切除。采用推板拉钩或单齿拉钩牵开局部椎旁肌，充分显露硬膜囊、神经根并采用保护套筒牵开，尖刀将纤维环切开后再采用刮匙清除上下软骨终板及突出髓核组织。完成椎间隙处理后，将自体骨剪碎植入椎间隙前方，并适当打压植骨，植入规格适宜的已填充自体骨粒的融合器。安装螺帽、钛棒并加压固定，若有椎体滑脱，椎间隙处理后提拉复位，再植入融合器。透视确认内固定无误后对伤口进行冲洗消毒，放置双侧负压引流管，切口逐层关闭、缝合。

2.2 观察指标

记录围术期相关指标及并发症发生情况，术前、术后1 d、3个月、1年评价疼痛视觉模拟评分(VAS)[4]，术前、术后3个月、1年评价Oswestry功能障碍指数(ODI)[5]，MRI图像计算术前及术后1年椎旁肌面积[6]。肌脂肪浸润程度分级[7]为0～Ⅲ级：0级为无脂肪、纤维浸润，Ⅰ级为脂肪、纤维组织面积<10%，Ⅱ级为脂肪、纤维组织面积10%～50%，Ⅲ级为脂肪、纤维组织面积>50%，分别计 3，2，1，0分，得分越高肌脂肪浸润程度越低。

2.3 统计学方法

3 结果

3.1 手术前后功能及症状指标比较

术后1 d，术后3个月及术后1年VAS评分和ODI评分均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 手术前后功能及症状指标

3.2 手术前后椎旁肌脂肪浸润程度及肌面积比较

术后1年椎旁肌脂肪浸润程度及肌面积与术前差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 手术前后椎旁肌脂肪浸润程度及肌面积

3.3 典型病例

典型病例影像资料见图1。

4 讨论

TLIF的成熟运用在改善腰椎退行性疾病疼痛症状、腰椎功能方面起关键性作用。传统后正中手术是TLIF的经典入路，沿椎板、棘突向上下、两侧进行椎旁肌剥离以获得置钉、减压空间，剥离面积大多需要超过目标关节突、椎板范围；在手术操作中为了术野的清晰显露，常使用单尺拉钩、椎板拉钩对椎旁肌进行持续牵开；虽然具有解剖关系明确、操作简便、术野清晰、适应证广泛等优点，但由于该入路难以避免对椎旁肌进行广泛剥离，不仅手术创伤较大，且易造成肌肉深面神经内侧支损伤。术中长时间持续牵拉椎旁肌导致的肌肉内压上升，血供受阻，造成椎旁肌的失神经支配、缺血等，最终加快肌肉纤维化、萎缩，并因此术后发生慢性腰背部疼痛、无力等[8-9]。本研究改良骨膜下入路TLIF术后仅发生1例慢性腰背痛，提示该改良手术入路可能会降低椎旁肌损伤程度。

图1患者，男，68岁，腰椎间盘突出症，腰痛伴有左侧下肢疼痛

改良骨膜下入路是在临床经验丰富的传统后正中入路基础上进行的改良，以期获得微创化操作的同时保障其临床疗效。与常规后正中入路广泛剥离、持续牵开椎旁肌有所不同的是，本研究在手术操作中对椎旁肌精准、有限剥离以及对各减压区域、椎弓根入点等解剖结构进行分步牵开，以获得“点暴露”操作，从而降低椎旁肌创伤以及长时间的持续牵拉引起的失神经支配及缺血风险[10]。该手术入路利用充分后正中切口，根据患者具体情况灵活变换视野，通常约4 cm的小切口下即可在直视下完成内固定及减压融合治疗。本组患者术后并发症发生率低，术后1 d VAS评分较低，证实改良骨膜下入路TLIF在降低手术创伤、促进早期康复方面的优势，且随访VAS评分、ODI均显著下降，提示改良骨膜下入路能够获得与传统TLIF相近的近期疗效。

既往对各类改良腰椎后路手术入路降低椎旁肌损伤及萎缩的评价，大多采用慢性腰背痛这一间接指标进行，本研究随访中进行MRI检查，用以测量椎旁肌脂肪浸润程度及肌面积，以便评估椎旁肌萎缩情况[11]。结果显示术后1年椎旁肌脂肪浸润程度及肌面积与术前差异无统计学意义(P>0.05)，说明改良骨膜下入路较传统入路术后椎旁肌肉萎缩、纤维化程度更低。改良骨膜下入路紧贴骶棘肌鞘外与椎板、棘突表面的间隙进行有限剥离，不仅最大程度减少肌源性损伤，也降低了对腰动脉背支、脊神经分支的损伤风险，因此能够减轻椎旁肌肉术后的萎缩与纤维化[12-13]。虽然改良骨膜下入路TLIF治疗LDH能获得良好的临床疗效，但也需要注意以下方面：1)术中暴露术野可采用椎板拉钩或骨膜剥离器分步将椎旁肌挡开，避免自动拉钩持续牵拉增大椎旁肌损伤；2)该术式的成熟运用需要建立在丰富的脊柱外科经验及解剖学知识基础上，在临床运用前术者应具备丰富的TLIF经验及椎旁肌相关解剖知识。

综上所述，改良骨膜下入路TLIF治疗LDH能获得良好的临床疗效，手术创伤小，并发症发生率低，能减轻椎旁肌肉萎缩。