医保药品目录调整常态化背景下医院系统切换方案设计与实践

张雅男 唐佳骥

(首都医科大学附属北京同仁医院信息中心北京 100730) (首都医科大学附属北京同仁医院医保办北京 100730)

1 引言

2019年1月国务院办公厅发布《关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》[1]，该政策是由国家层面首次尝试的联合招标采购正式拉开序幕[2]。同年4月国家医保局发布《2019年国家医保药品目录调整工作方案》，要求各省利用3年时间通过不断调整实现与国家目录一致[3]。同年6月国务院办公厅发布《关于印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知》，明确提出推进国家组织药品集中采购和使用试点工作[4]。随着国家药品集中采购政策和谈判药政策逐步推进[5-7]，我国医保药品目录调整正逐步进入常态化动态调整中，意味着除价格变化外医保药品目录有新增品种以及排除的药品[8]，必须严格按照文件要求时间点切换药品医保编码和价格，以保证公众及时使用新药，保障医院和医保基金不受损失。药品目录变化不仅涉及医院多个信息业务模块调整，同时会对临床业务尤其是住院业务产生较大影响。首都医科大学附属北京同仁医院为更好地完成医保药品目录动态调整工作，减少其对临床工作的影响，实现高效的系统切换，在总结分析历次调整政策内在逻辑和实践经验基础上，设计跨政策时点的系统切换方案，为更好地服务医改提供借鉴。

2 当前医院系统环境下医保药品目录调整存在的问题及需求分析

2.1 存在的问题

医保药品目录调整政策生效时间往往为生效日零点，为保证政策顺利按时落实，经过访谈北京市多家医院信息中心工作人员，大部分医院采取的方案是为变更政策下的药品新建台账，药品在生效时点前后需临床医护人员停止涉及药品的所有操作，药库、药房对涉及变更的药品办理出入库处理，临床医生停止政策涉及药品的医嘱并重新开立医嘱，临床护士审核药品费用。操作十分复杂，耗时较长，均需在凌晨完成且存在一定风险和问题，如药品数据统计、医生容易遗漏药品、未及时停嘱或开嘱、涉及患者数量多护士审账困难等。

2.2 需求分析

2.2.1 现有流程 医院信息系统(Hospital Information System，HIS)与首信医院端系统对接，HIS中建立药品台账维护药品医保编码后，与首信医院端系统药品目录建立对应关系，再由首信医院端药品目录导出，返回至HIS，完成药品目录对照过程。首信医院端系统医保药品目录要求一个HIS代码只能对应一个医保编码。如果某药品医保编码发生变化，只有两种解决方法：其一，HIS中直接更改药品医保编码，删除此药品在首信系统中旧医保编码的对照关系，重新建立新码对照关系；其二，HIS中新建此药品台账产生新的HIS编码，在首信系统中与新码建立对照关系。

2.2.2 政策要求 医保药品目录调整一般分为多种类型，如新增或删除医保内药品，变更药品编码、名称、备注、收费类别等。医院信息系统主要的问题是药品医保编码变更，如药品变为带量采购类，要求某日零时为节点，该时间点前某药品为非带量采购，该时间点后变更为带量采购。在此情况下，住院患者进行该药品费用结算时，在此时间点前应按原报销比例，在时间点后按新报销比例。对于门急诊患者，该药品零点前后的报销比例个人自付金额不同。住院、门急诊患者退费时应按收费时该药品报销比例处理。在这种情况下如果采用上述第1种方法，住院患者在最终结算时开出的该药品会全部按照新政策报销比例报销，违背按政策时点的原则。采用第2种方法可以满足政策条件，但医生需要停嘱后重开医嘱，护士查账复杂，为防止有遗漏现象，有的医院甚至要对涉及该药品的住院患者进行中途结算。

2.2.3 科室调研 药学部提出实际为同一药品的情况下，只是医保编码发生变化，不应增立台账，既增加工作量且对临床药学统计影响极大。往往需更改药品数量多，时间紧迫，政策时点生效后仍需做大量出入库工作，影响临床使用，建议不建立新台账，使药品产生一个新的HIS代码对应新的医保编码。临床科室医生、护士操作十分复杂，实际给患者使用的还是同一药品，但需要停医嘱、重新开医嘱。政策时点往往是零点生效，由于需要等待药库、药房完成药品维护工作，等待时间长，可能会影响急诊用药。

3 具体实现

3.1 流程设计

在分析现有流程弊端及需求的基础上对系统进行改造，对系统增设药品进行基础信息维护，药品费用信息与医嘱信息建立对照关系，调整维护流程，见图1。

图1 药品医保政策变更系统维护流程

3.2 新增药品费用信息维护

针对需变更医保编码的药品增设基础信息维护功能，无需新建药品台账，只需维护1条该药品费用信息且可以在政策时点生效前维护，有更为充足的准备时间。某药品HIS编码为“ypn0001”，产生1条与此药品名称、规格、包装、价格等基础信息完全一致的费用信息，基础信息仅包含首信系统需要的药品信息即可，生成的新费用信息HIS编码为“ypn0001x1”，对其费用信息维护变更后的医保编码。

3.3 新药品基础信息与首信系统药品目录建立对照关系

在首信系统的药品目录中，维护HIS编码“ypn0001x1”的药品与变更后医保编码的对照关系。需注意的是为在政策时点生效前维护，首信系统做出相应程序调整，将医保药品目录日期选择到政策时点生效后，可以看到生效后的药品信息，且可统一导出对照好的药品信息，导出后返回至HIS，完成建立两个系统的药品信息对照关系。

3.4 建立药品费用信息与药品医嘱信息的对应关系

HIS中存在医嘱和费用两个概念，医嘱是医生开立的项目，费用是实际收费的项目，两者可建立对应关系。HIS编码为“ypn0001”的药品医嘱代码为“ypn0001”，对应的费用代码也是“ypn0001”。可在这个对应关系中设置费用“ypn0001”的停止时间，增加费用代码为“ypn0001x1”的信息并设置开始时间。设置后医生无需做任何医嘱改动，系统根据设置好的停止、开始时间对应收费项，按照相应收费项进行结算。

3.5 其他相关内容的系统改造

对系统其他相关功能进行调整，如药品调价、数据统计等。药库对某药品调价时生成自动调价单，系统找到此药品医嘱项对应的最新一条有效费用项进行价格更新，即对“ypn0001x1”这条费用的价格更新。按照医嘱信息统计药品使用情况，如果需要展示医保编码，则按照设置的起止时间，通过该医嘱对应的费用信息分别统计。

3.6 应用效果

在落实“4+7”城市药品带量集中采购第1批药品调整以及2019版医保药品目录调整的过程中，涉及大量药品目录调入调出以及价格调整，医院采用新切换方案，提前完成数据维护，政策时点及时切换，临床反应较好，临床工作几乎未受到影响，且药品目录均按照政策要求完成调整。同时采用新切换方案不需要临床对住院患者做任何医嘱调整，减少人为干预环节，从而减少漏停或错开医嘱的差错风险，在后续用药统计中调整药品均按照新政策结算。本研究设计的切换方案既保证政策及时有效落实，同时也未增加临床医务人员额外工作量，充分发挥信息技术在医改中的支撑作用。实践中仍发现一些需要优化的方面，如药品费用信息维护操作较复杂，考虑可通过系统自动生成；新建药品费用信息与原药品基本信息除医保编码、价格不同外，药品名称、单位、规格等信息完全一致，考虑可依据原药品基本信息，按新增药品费用HIS编码规则自动生成，在此基础上进行相应补充维护。

4 结语

带量采购秉承“以量换价、量价挂钩”、“招采合一”、医保基金预付、及时结算、禁止二次议价等原则施行，有效实现药品价格大幅降低、群众药品费用负担降低、医保基金使用效率提升的目标，间接实现药品行业治理、医疗机构用药环境净化等目标[9]，是一项利国利民的重大举措，医保药品目录调整已逐步进入常态化，此方案可有效推动政策落实，提高工作效率。随着医改工作推进，涉及服务设施、医用耗材等收费项目目录调整，也可采用此方案设计。通过新增收费项，建立费用与医嘱间对照关系，设置开始、结束时间，达到政策要求。不断完善系统使其具有可靠性、可复制性、可延展性以降低系统改造成本，同时更高效地服务临床，提高患者满意度。