臀部肌肉注射致迟发巨大血肿并坐骨神经损伤1例

黄显华，王 非，谢会斌

臀部血肿通常由外伤、肿瘤引起，由于臀部肌肉丰厚、血管深在，伴行重要神经，外科治疗风险较大[1-3]。现将2019年8月收治的1例臀部肌肉注射所致迟发巨大血肿并坐骨神经损伤病例报道如下。

1 病例摘要

老年男性，无明确外伤史，于2019-08-09洗澡后突感头晕、手抖，次日晨赴当地镇医院治疗，考虑“脑梗死”，右臀部肌肉注射药物后症状无缓解（具体治疗不详），11日转至当地县医院，予以抗凝、溶栓等治疗，14日凌晨发现臀部肿胀，并逐渐加重，15日急诊转至我院。查体：右臀部及大腿上段饱满，触压痛明显，可扪及皮下波动感，右下肢麻木，足背伸活动受限，足背伸肌力3级，无法步行，平车入科。CT血管造影检查示右侧臀部至大腿软组织血肿（图1A，1B），其中右侧臀中肌有可疑出血点，提示右侧髂内动脉臀动脉分支出血可能性大（图1C，1D）。16日以“右臀部血肿”收住院。

入科后予以皮牵引制动肢体、营养神经对症治疗，急查血常规、电解质、肝肾功能和凝血功能，完善各项相关检查、排除手术及相关检查禁忌后，2019-08-22行血管栓塞治疗。造影可见右侧臀部肌肉内臀上和臀下动脉之间造影剂溢出，为活动性出血，分别超选至臀上、下动脉，以560 μm明胶海绵颗粒栓塞后再以弹簧圈栓塞，术后即刻造影示病灶供血动脉完全阻塞，髂内动脉其余分支无误栓征象（图1E）。

次日全麻下取臀部后侧入路，行右臀部探查+血肿清除+负压引流术，未见异常出血，臀中肌间可见巨大血肿约500 mL，压迫坐骨神经，神经水肿变粗、颜色略白，清除血肿后，留置负压引流。术后5 d全麻下行右臀部清创+伤口二期缝合术，伤口缝合良好。予以消肿止痛、预防感染、营养神经、切口换药等治疗。2019-09-10出院时右臀部及右大腿上段肿胀明显消除，皮下无波动感，右下肢麻木、足背伸活动受限症状与入院时相仿，可扶拐步行。术后6个月复诊，可自主步行，下肢麻木症状减轻，足背伸肌力4级，小腿轻度肌萎缩。

2 讨论

2.1 臀部血肿的成因

图1 臀部肌肉注射致迟发巨大血肿并坐骨神经损伤影像学图片 1A，1B骨盆CT检查提示右臀部明显巨大血肿 1C，1D下肢血管CT造影检查提示右侧髂内动脉臀动脉分支出血点 1E血管介入栓塞术后造影检查示病灶供血动脉完全阻塞，髂内动脉其余分支无误栓征象

形成臀部血肿的原因可分为外伤性和非外伤性两种，其中非外伤性因素主要包括感染、血友病、血管瘤、良恶性肿瘤和全身凝血机制障碍，臀部肌肉注射等医源性因素也比较常见[4-6]。分析本例臀部血肿原因，推测系肌肉注射损伤血管、抗凝药物诱发出血后血肿压迫坐骨神经所致。

2.2 臀部血管的解剖学特点

臀上动脉大多起自髂内动脉[7]，是其向后发出的最大分支，在骨盆内向后下走行，沿途分出营养支及肌支供应髂骨、髂肌、梨状肌及闭孔内肌等，自坐骨大切迹出骨盆后分支支配臀部的骨骼和肌肉。

2.3 臀部血肿的治疗方法

保守治疗方法主要包括卧床、下肢制动、止血药物使用和原发病治疗（如改善肝功能、调节凝血功能等），手术探查清除也是控制出血、治疗臀部血肿的常用方法[8-10]。本例未急于手术切开，而是先借助CT血管造影明确出血点，通过介入治疗栓塞血管出血处，然后再手术探查清除血肿，术中未出现难以处理的出血，风险较小。

结合本次病例，笔者认为，接诊到非明显外伤的臀部血肿患者，首先不要急于切开探查，要做好充分的术前准备，考虑可能出现的并发症，制定处理预案；术中尤其注意对坐骨神经的保护及对血肿压迫的解除，止血必须彻底；切开血肿前先进行血管介入治疗，可大大减少术中大出血的风险，提高手术安全性及治疗效果。

2.4 臀部血肿的处置难点

①尽管臀上动脉损伤所致臀部血肿发病率不高，但损伤血管解剖位置较深，走行复杂，分支广泛，通过后侧入路很难明确具体的出血位置，坐骨大切迹附近动脉断裂后其近端往往回缩至骨盆内，止血更为困难，易导致失血性休克，危及患者生命[11-12]。②臀部发生血肿后一旦形成假性动脉瘤，则可造成臀部肿痛，甚至发生骨筋膜间隔综合征[13]，压迫坐骨神经，导致下肢运动功能障碍，致残率高。本例虽经手术解除血肿压迫，但下肢麻木、肌力下降的情况并未立即改善，术后6个月下肢麻木感仍存在。③处理过程中因坐骨神经紧邻臀上动脉，盲目钳夹可导致坐骨神经的医源性损伤。总之，术者需掌握臀部血肿的处置要点和难点，予以足够重视，避免因处理不及时、警惕性不高、预防措施不到位而造成严重后果。