腹膜后孤立性纤维瘤的临床特点及预后分析

牟怡平，王瑞涛，侯惠莲，刘 昌

(1. 西安交通大学第一附属医院医疗信息管理办公室，陕西西安 710061；2. 西安交通大学第一附属医院肝胆外科，陕西西安 710061；3. 西安交通大学第一附属医院病理科，陕西西安 710061)

腹膜后孤立性纤维性肿瘤(solitary fibrous tumor, SFT)是间充质起源的一种少见的软组织肿瘤，是一种特殊类型的梭形细胞肿瘤[1]，组织学表现为“无特殊构像”的梭形细胞与胶原纤维混合存在。SFT在全身多部位均可发生[2]，逐渐引起国内学者关注。但目前对腹膜后SFT的临床诊治缺乏深入研究报道。本研究通过对9例腹膜后SFT病例进行回顾性分析，结合其手术、病理及预后资料，对其临床病理特征和预后进行总结分析，以期加强认识及引起重视。

1 资料与方法

1.1 研究对象对2007年1月至2017年12月在西安交通大学第一附属医院肝胆外科以腹膜后占位性病变收住并接受根治性切除术，术后病理确诊腹膜后SFT的9例患者,分析其临床、病理及术后随访资料。

术前常规接受肝肾功能、CEA、CA-125、CA-199、胸部摄片、腹部B超及上腹部增强 CT扫描等化验检查，术前综合评估能够耐受根治性手术、无远处转移、均未进行肿瘤相关的化疗、放疗、介入治疗和免疫治疗等。

1.2 资料分析对纳入研究的9例病例的性别、年龄、既往病史、肿瘤大小、组织学类型、肿瘤数目、肿瘤标志物、免疫组化染色术后生存期等情况进行回顾性分析，并结合文献对其诊治及预后特点进行研究。

1.3 随访情况门诊预约及电话沟通随访，术后每3～6个月复查腹部B超，末次随访时间为2017年12月31日，生存时间为手术日期到死亡或末次随访日期，以月为单位，全部获得随访。

2 结 果

2.1 临床特征纳入研究的9例病例的年龄37～69岁，平均年龄54.3岁，中位年龄为57岁。2例(22.22%)表现为腹胀，其余7例(77.78%)均无明显症状(体检时发现)，既往无肿瘤家族史及相关病史。

2.2 生化影像及肿瘤标志物情况9例病例术前常规生化检查(血尿粪常规、肝肾功电解质)、心电图、X线胸片等未见异常。术前CEA、CA-199及CA-125检测结果显示，除5例CA-199指标欠缺外，其余指标均未见异常。B超术前检查发现占位部位，一般为低回声或中低回声，内部回声不均，CDFI见实性包块内血流信号丰富。CT平扫可见病灶呈低密度，内可见钙化灶(图1)。增强CT示：腹膜后间隙巨大实性肿块，其特征为不对称密度和中央钙化，在动脉期实质部分局部区域可见强化，在坏死区域未见强化；在静脉和延迟阶段，在实质部分发现持续增强(图2)。

图1 腹膜后SFT病例的CT平扫影像

图2 腹膜后SFT病例的增强CT显示腹膜后间隙巨大实性肿块

2.3 肿瘤的病理特点肿瘤均位于腹膜后，单发7例，多发2例，肿瘤表面光滑或呈结节状，可见到包膜状况；肿瘤血供丰富，质地韧，界限较清楚，肿瘤最大30 cm×25 cm×10 cm，最小2 cm×1 cm×1 cm，1例肿瘤伴出血囊性变，8例肿瘤切面多呈灰白或灰黄色，少数见坏死组织。其中1例多发病灶的病理观察见图3。

图3 多发病灶的腹膜后SFT病例的大体组织标本

2.4 HE及免疫组化染色结果腹膜后SFT的HE染色显示，肿瘤细胞梭形或卵圆形，排列呈束状、席纹状、编织状，其间可见大量胶原纤维，梭形细胞疏密不均，胞质少，核卵圆形，大小一致，染色质分布均匀(图4)。

图4 腹膜后SFT的HE染色

9例SFT患者免疫组织化学染色阳性率：CD34、Vimentin、CD99均为100%(9/9)，Bcl-2为67%(6/9)，Ki-67为77%(7/9)，S-100为22%(2/9)，SMA为22%(2/9)，Desmin及NSE均阴性，CD34、Vimentin、CD99表达呈弥漫性阳性(图5、表1)。

图5 腹膜后SFT的免疫组化染色结果

表1 9例SFT患者免疫组化检测结果Tab.1 Immunohistochemical results of nine SFT patients

2.5 术后随访及预后本组病例均实施根治性切除术，切缘距肿瘤大于1 cm，2例合并术后腹腔感染，1例合并淋巴漏，均顺利出院，均获门诊及电话预约等有效随访(截至末次随访时间)，2例死亡(死因均与研究疾病不相关，术后至死亡存活时间分别为6.5年、8.3年)；存活病例中，1例在术后3年复发，二次手术后未再复发，其余病例均未见复发转移。

3 讨 论

SFT是由KLEMPERER 和RABIN[3]于1931年首次报道，认为该肿瘤起源于胸膜间皮细胞或间皮下间叶细胞，被归于“胸膜间皮瘤”。之后发现在胸腔外的多部位如脑膜、眼眶、鼻腔、唾液腺、甲状腺、咽旁间隙、鼻旁窦、腹股沟、膀胱和乙状结肠等均有发生[4]，其中胸腔SFT的发病率为2.8/10万[5]，而腹腔及腹膜后发病情况未见大样本病例报道。SFT病因不详，未发现导致其发生的环境因素[2]。通常发生在中年人，男女分布均匀[1,4]。本研究纳入的9例病例年龄37～69岁，平均年龄54.3岁，中位年龄为57岁，性别无明显差异。

SFT主要表现为孤立性软组织肿块，呈类圆形或不规则形，边界清楚，呈膨胀性生长，可见包膜或包膜样结构[6]。最常见的发病部位是胸膜，其次是腹部，包括腹膜内、腹膜后和骨盆等部位[6]。腹腔内SFT早期通常无症状，直到大小生长至足以对其他器官造成影响。常因查体发现病灶而就诊，也有腹盆腔SFT因产生压迫症状而就诊。本组腹膜后SFT中7例术前无任何症状，2例因腹胀而就诊。也有报道腹部SFT可出现低血糖症及腹痛[7-8]，但本组中未发现这些症状。

已有报道人体的多部位发生SFT，有研究显示其中位直径为7～10 cm，直径范围在1～40 cm[9]。肿瘤直径差别较大，本组瘤体直径范围1～30 cm，中位直径11.6 cm。有学者认为腹盆腔及四肢软组织病灶较大，而颅脑病灶相对较小[10]；可能是由于因相关病例多为个案报道，腹盆腔病灶因早期无明显临床症状而发现晚，瘤体相对较大[11]。有研究对219例多部位SFT进行分析后认为，部位及直径是影响预后的重要风险因素，提出胸腔、腹部及腹膜后SFT远处复发转移风险更大，直径>8 cm术后复发风险更大[9]。本研究的观察病例均符合高复发转移风险，而随访结果显示仅1例复发，再次手术后也获得长期生存，但对部位及直径的评价需要大样本病例进一步分析。

CT、MRI扫描和B超对SFT诊断不具有特异性，但仍是主要诊断技术[6]。平扫CT提示病灶密度不均匀，实性成分呈软组织密度，囊变坏死区呈低密度，而钙化、出血少见，本组中2例可见钙化，与报道一致。增强CT扫描显示，肿瘤实性成分动脉期呈不均匀强化，静脉期及延迟期呈进行性或持续性强化，多期或动态增强扫描呈“快进慢出”强化方式是SFT的主要特征[6]。腹膜后SFT通常是界限分明的低回声病变，PET/CT扫描可明确具有高代谢性恶性转移性病灶[12]。MR主要表现出两种不同的成像特征：T1WI上的信号强度高或等信号强度，T2WI上的信号强度低；T1WI上的等信号或低信号强度，T2WI上的高信号强度，且有文献报道认为胶原纤维组织在T2WI呈低信号对SFT的诊断有重要价值[13]。因此，多期或动态增强MR有助于提高诊断准确性，本组病例的影像表现与报道相符，因影像学诊断方法无特异性，其确诊仍依赖于病理检查。

显微镜下SFT瘤细胞呈梭形或卵圆形，排列呈束状、席纹状、编织状，其间见大量胶原纤维，梭形细胞疏密不均，胞质少，核卵圆形，大小一致，染色质分布均匀。免疫组化常以CD34、Vimentin、CD99和Bcl-2阳性作为诊断SFT依据，目前发现多部位SFT都表达CD34，且其阳性表达率与肿瘤的分化程度相关，恶性SFT的CD34阳性表达率下降或缺失[14]。本研究CD34、Vimentin、CD99阳性率100%，与文献报道相符。研究认为SFT是源于CD34阳性树突间质细胞的肿瘤，并具有分化为成纤维细胞的能力，因此，CD34被认为是SFT的特异性标记物，但特异性低，CD34在其他许多肿瘤中表达，如神经纤维瘤、神经鞘瘤、皮肤纤维肉瘤等[14]。

近年研究发现，神经生长因子诱导基因A结合蛋白2[(nerve growth factor-induced gene)NGFI-A-binding protein2, NAB2]及信号转导和转录激活因子6(signal transducer and activator of transcription 6, STAT6)之间的基因融合产物NAB2-STAT6是SFT的高度敏感和特异性分子标记物[6,14-15]。STAT6-NAB2融合产物来自12q13位点的倒位，诱导了早期生长反应(early growth response, EGR)介导途径的表达，这些融合物已通过聚合酶链反应证明存在于91%的SFT中，因此，可区别于组织学相似的其他肿瘤，目前已经在神经系统、胸膜、肺、鼻腔鼻窦、眼内脉络膜等部位SFT得到证实[14,16]，暂未发现在腹膜后SFT中的研究，需要进一步分析其作为诊断SFT的高灵敏度标记物的作用，以及与CD34、CD99和Bcl-2联合为诊断SFT提供支持依据。有研究报道在28%的SFT中发现了端粒酶逆转录酶TERT(telomerase reverse transcriptase)启动子突变[17]，认为其与高危病理特征和预后相关，这也需要在腹膜后SFT中验证。

SFT以手术完整切除为主要治疗手段，能否彻底切除是影响预后的最重要因素[6,18]，手术方式依据肿瘤发生部位、肿瘤大小、边界情况而定。对于体积巨大难以手术者，有报道采用动脉内栓塞治疗法以争取手术治疗机会，在其他部位的SFT有采用放化疗、免疫疗法的报道[6,18]，而在腹膜后SFT未见大宗病例报道，需要进一步研究。

总体而言，腹膜后SFT根治性切除后预后较好，5年生存率59%～100%，10年生存率40%～89%，复发率5%～20%[18]。目前报道SFT的生物学行为偏于良性，可能具有局部侵袭性，仅少部分表现为恶性，单个SFT的生物学行为很难预测，甚至在组织学上被认为是良性肿瘤也可能会复发[6,18]。有报道认为，胸膜SFT不良预后因素包括肿瘤复发、宏观或显微镜下阳性切缘、肿瘤直径>10 cm、核分裂象增多>4个/10 HPF、核多态性增加和恶性成分的存在等[18]；也有报道认为，去分化是影响SFT预后的独立危险因素[19]；腹膜后SFT还未见相关报道。本研究的随访病例中，除2例死于不相关原因外，均获得长期存活，有1例复发，且再次手术后也获得长期存活。因其存在恶变潜能，术后规律的随访十分必要。

对腹膜后SFT的临床病理特点的认识将逐渐深入，其早期诊治措施也会不断完善，实施根治性手术治疗及术后规律性随访的方案也将受到进一步的重视和推广。