颅骨修补术后癫痫发作危险因素的单机构回顾性分析

张宏伟 李志强

【摘要】目的：探讨颅骨修补手术后癫痫的发生机制及危险因素，并分别分析早、晚期癫痫发作的相关危险因素。 方法：回顾性分析2012年1月到2021年1月门头沟区医院神经外科行颅骨修补术的112例患者的临床资料，根据是否合并癫痫分为癫痫组及非癫痫组，比较两组间癫痫发作的危险因素。根据癫痫发病时间分为早期癫痫组及晚期癫痫组，比较两组间早晚癫痫发作的危险因素，并采用多因素Logistic回归分析模型分析颅骨成形术后早期癫痫发生的影响因素。结果：本研究中患者术后癫痫发生率为33.04%（37/112），其中20例是颅骨修补术后早期癫痫，17例是颅骨修补术后晚期癫痫。癫痫组与非癫痫组去骨瓣原因、二期修补时间及术前合并神经功能障碍比较，差异有统计学意义（P<0.05）。早期癫痫的发生与二期修补时间大于3个月和颅脑创伤所致去骨瓣减压有关，晚期癫痫的发生与修补术前神经功能缺失和颅脑创伤所致去骨瓣减压有关。Logistic回归分析显示：二期修补时间>3个月（OR：312.060，95%CI：8.637 ～ 11274.588，P=0.002）、颅脑外伤所致去骨瓣（OR：3.259，95%CI：1.254 ～ 8.467，P=0.015）是颅骨修补术后早期癫痫的独立危险因素。结论：颅骨修补术后癫痫发作尤其是早期癫痫的发作与二期修补时间（大于3个月）显著相关，因此早期进行颅骨修补对降低术后癫痫发作有积极的意义。

【关键词】颅骨修补;早期癫痫;晚期癫痫;二期修补时间

去骨瓣减压术（Decompressive craniectomy DC）后常需颅骨修补术，颅骨修补能够改善DC术后患者的正常容貌，而且有显著的心理社会效益。此外颅骨修补可以恢复颅骨的正常解剖结构，避免脑组织进一步损伤，有助于脑功能的恢复和再建，缓解颅骨缺损综合症。并且对脑脊液动力学的重建、保护脑组织、提高脑灌注、改善脑代谢，也发挥着重要作用。虽然颅骨修补术是神经外科相对简单的手术，但是手术相关的并发症长期以来被严重低估，文献报道颅骨修补术后相关并发症发生率明显高于DC术。主要并发包括术后切口感染、术后颅内感染、癫痫、脑积水、术后于硬膜下及（或）硬膜外积血积液、脑内血肿、修补材料外露、植入物松动、甚至死亡。但目前关于颅骨修补术后癫痫发作的危险因素报道较少。本研究回顾性分析我院 2012年1月到2021年1月行颅骨修补术的 112 例患者临床资料，旨在探讨颅骨修补术后癫痫发生的危险因素，以期指导临床。

1.资料与方法

1.1纳入及排除标准 纳入标准：因各种颅脑疾病行DC术后再行颅骨修补术患者，临床数据及随访资料完整。排除标准：颅骨修补术后随访时间内二次行颅脑手术患者;同时行面颅修复术患者;失访及临床资料缺失者。临床资料：选取2012年1月到2021年1月本院神经外科行颅骨修补手术的112例患者的临床资料，其中男性 79 （70.54%）例，女性33 （29.46%）例;年龄：19-75岁，其中癫痫组37例，非癫痫组55例;早期癫痫（术后一周内发生癫痫）20例，晚期癫痫（术后8天以上）17例，二期修补手术时间：早期修补（三月内）8例，晚期修补（三月以上）104例;修补术前神经功能障碍（认知功能障碍、失语、偏瘫）77例;去骨瓣原因：颅脑创伤28例、出血性卒中38例、缺血性卒38例、肿瘤性疾病8例;修补材料：人工三维塑形钛网：87例，聚醚醚酮树脂PEEK：25例;术前患糖尿病60例，术前高血压57例，术前合并脑积水53例，缺损部位：额颞顶部45例，颞部17例，额部19例，顶部18例，枕部13例;修补侧别：单侧：90例，双侧22例;手术耗时大于100分钟47例，小于100分钟65例;去骨瓣前GCS评分：≥13分19例， 9-12分34例，≤8分59例;修补前有癫痫发作44例，修补前无癫痫：68例;修补前预防使用癫痫药57例，未预防使用癫痫药55例。随访时间为术后3月～2年。

1.2手术方法：颅骨修补术前行CT颅骨三维重建，然后行计算机三维数字成型钛网或PEEK材料，高压蒸汽灭菌后备用。围手术期常规处理。患者全麻后，常规消毒、铺无菌手术单。沿原切口，切开帽状腱膜，分皮肌瓣，如不慎致硬脑膜破裂，取颞肌筋膜严密缝合。充分暴露四周骨缘，骨膜距骨窗边缘1cm，术野彻底止血，确认无脑脊液漏及出血后。将已塑形的数字钛网覆盖于骨窗，严密吻合，配套钛钉固定于骨窗边缘。或将PEEK材料嵌入颅骨缺损处，钛片及钛钉固定。皮下放置引流管1枚。再次术区冲洗、止血。逐层缝合颞肌、皮下及头皮，伤口弹力绷带加压包扎。术后1天常规复查头颅CT。

1.3统计学方法：采用SPAA22.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料组间比较用χ2检验。多因素回归分析采用二分类Logistic回归对各相关资料与颅骨修补术后是否合并癫痫进行分析，计算OR值及95%CI。P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

1. 本组患者术后癫痫发生率为37例，占33.04%，其中20例是颅骨修补术后早期癫痫，17例是颅骨修补术后晚期癫痫。

2. 癫痫组与非癫痫组：去骨瓣原因、二期修补时间及术前合并神经功能障碍比较差异有统计学意义（P<0.05）。早期癫痫的发生与二期修补时间大于3月和颅脑创伤所致去骨瓣减压相关，晚期癫痫的发生与修补术前神经功能缺失和颅脑创伤所致去骨瓣减压相关。

3. Logistic回归分析显示：二期修补时间大于3月、颅腦创伤所致去骨瓣是颅骨修补术后早期癫痫的独立危险因素。

3.讨论

临床上颅骨修补术后癫痫常不被重视，据国内外相关文献报道其发生率为2.7%-29%，本组病例癫痫发生率为33.04%，较既往报道的发生率稍高。分析其原因可能是本组病例纳入了颅骨修补术前就已经存在癫痫的患者，而既往报道剔除了DC术后发生癫痫的病例。既往国内外研究表明颅骨修补手术过程中不慎损伤脑组织、术后颅内感染、糖尿病、手术耗时等因素可能为术后癫痫发作的危险因素，本研究发现癫痫组与非癫痫组的性别、年龄、去骨瓣前GCS评分、术有无糖尿病、术前有无高血压、术前有无脑积水、颅骨缺损部位、修补材料、修补侧别、修补手术耗时、手术耗时、修补前是否已合并癫痫、修补术前是否预防使用抗癫痫药物均无明显差异。而去骨瓣原因、二期修补时间及术前合并神经功能障碍差异有统计学意义。

临床上由于重型颅脑损伤、急性缺血性卒中所致大面积脑梗、动脉瘤性蛛网膜下腔出血脑出血及脑肿瘤病变引起恶性颅高压。而去骨瓣减压术是挽救药物治疗无效的恶性颅高压患者生命的最后手段。本组病例分析发现颅骨修补术后早期及晚期癫痫都与颅脑创伤引起的去骨瓣减压有关，统计分析提示颅脑创所致的去骨瓣减压是癫痫存在的独立危险因素。分析其原因可能是不同程度的脑组织挫裂伤，尤其额颞部皮层组织及颅底脑灰质的损伤，转变为软化灶，随着胶质细胞的增生和血脑屏障内外的离子浓度变化，导致神经细胞的兴奋性发生改变，形成持续存在的致痫灶，是癫痫发作的重要病理基础。由于软化灶的持续存在，致痫灶未从根本上去除，大脑皮层会持续存在异常放电，颅骨修补术后癫痫仍会发作。

颅骨修补术的时机主要取决于去除骨瓣的原因。对于颅骨肿瘤侵袭的颅骨切除术，可同期行颅骨修补术。对于为缓解恶性颅高压所行的去骨瓣减压术，一般认为颅骨修补术可在3个月后进行，也有研究表明早期颅骨修补和3个月后进行的颅成修补术的并发症发生率无明显差异，各文献报道常互相矛盾，最佳时间仍存在争议。本研究发现二期修补时间大于3月是术后早期癫痫发作的独立危险因素。分析其原因可能是去骨瓣减压术后，经过较长时间头皮可为局部脑組织供血，后续颅骨修补术中皮瓣分离可能阻断了这部分脑组织的血供，从而诱发癫痫。也有文献表明颅骨修补术可引起自由基大量产生，干扰脑内离子代谢平衡，最终引起是神经元异常放电。此外，由于手术二期颅骨修补时间较长，术区帽状腱膜、硬脑膜及脑组织的瘢痕组织粘连明显增大，导致术中分离的难度增加，使脑组织损伤机会成倍增加，形成致痫灶。

本组病例我们发现晚期癫痫发生与术前神经功能障碍相关。既往文献报道颅骨修补前的外伤性脑损伤、出血性卒中和术前神经功能障碍是颅成形术后癫痫发作的危险因素。这与Shibahashi K等的研究报道脑组织的破坏程度是预测晚期癫痫发作发作的最重要因素的结果一致。分析其原因可能是神经组织缺血坏死、血红蛋白降解产物的沉积等因素引起的神经胶质细胞增殖、瘢痕组织形成、脑组织结构改变等，从而引起晚期癫痫的发作。我们认为术前神经功能障碍程度可以代表脑实质损伤的严重程度，而脑组织的损伤与癫痫发作有关。

4.局限性

然而，本研究存在一定的局限性，首先，本组病例为回顾性研究，存在选择偏移误差。其次，颅骨修补术后癫痫发作是由神经外科医生在没有24小时长程视频脑电图的情况下确定的，假性癫痫发作可能是干扰因素，术后癫痫发作的实际发生率可能存在偏差。第三，本组病例数相对较少，为了进一步探究颅骨修补术后癫痫发作的危险因素，需要更严谨的实验设计及更大规模的多中心研究。

5.结论

癫痫是颅骨修补术后常见的并发症，本次研究中我们发现早期行颅骨修补术有助于减少术后癫痫发作，同时对于外伤所致颅骨缺损和（或）术前有明显神经功能缺失的患者修补术后应密切观察癫痫发生情况。

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作者简介：张宏伟，1989.12，男，汉，北京市门头沟区，硕士，神经外科。