电子病历系统改造对病案首页质量的影响

【摘要】目的：分析电子病历系统改造对病案首页质量的影响 。方法：从C-DRGs系统中提取医院病例23874份，分析首页缺陷病例的原因，并结合临床实际情况实施质量控制。结果：23874份病案中有1254存在错误，其中数据空缺352例，占比28.07%，编码错误145例，占比11.56%，逻辑错误757例，占比60.37%。结论：在临床实际过程中，影响病案首页质量的主要因素有数据空缺、编码错误以及逻辑错误，故在进行病案确认的过程中，应对以上因素进行系统化改进，从而保证病案完整性以及准确性。

【关键词】电子病历系统;病案首页质量;影响因素

为提升我国医院流程规范，我院在结合中国实际国情的基础上，建立《中国医疗服务操作分类与编码》。在进行临床实际操作中，将操作码与收费码进行统一联合应用。C-DRGs为具体收付费的规范，在临床应将住院患者的疾病状况列入诊断组进行管理，不仅可以提升我院医疗服务质量，还可以监测患者疾病严重程度。上述理论的基础均为病案首页数据，故病案首页数据会直接影响电子病历在医院的发展。本次研究对电子病历系统改造对病案首页质量的影响因素进行系统性分析，并结合医院的实际情况提出改正措施，现报道如下：

1资料与方法

1.1数据来源以及统计方式

从C-DRGs系统中提取医院病例23874份，根据《病案首页数据填写规范》分析首页缺陷病例的原因。

1.2观察指标

分析首页缺陷病例的原因。

1.3统计学方法

统计学结果由SPSS26.0统计学软件统计完成，若组间数据对比结果差异显著P<0.05，则具有统计学意义。

2结果

23874份病案中有1254存在错误，其中数据空缺352例，占比28.07%，编码错误145例，占比11.56%，逻辑错误757例，占比60.37%，详情见表1～3。

3讨论

病案首页是反馈患者基本信息的重要手段，也是C-DRGs工具的主要数据来源。在进行就诊后，可根据C-DRGs的分组确定患者疾病类型以及疾病的严重程度，故应对病案首页进行准确填写，保证C-DRGs分组的准确率。临床导致病案首页出现质量的因素有数据空值、编码错误以及逻辑错误。

在实施质量检测时可以发现，填写时会出现项目空白的情况。在填写时导致空白的主要原因有：（1）患者未向填写者提供完整信息，如在填写时未佩戴身份证等有效信件。（2）因电子病历在进行填写时不具有相关提示，故导致在填写的过程中出现数据空缺。（3）医生在填写时不了解填写的规则。导致病历首页出现编码错误的主要原因为：（1）在填写的过程中，临床医生对编码的认识程度不足，在填写时未填写完整疾病名称，故引发编码错误。（2）编码员缺乏临床工作经验，在输入的过程中导致编码错误.（3）编码员在输入错误编码时，系统缺乏提醒功能。导致病历首页出现逻辑错误的主要原因有：（1）系统缺乏校正逻辑数据的功能.（2）填写者对电子病历系统出现认知错误，对电子病历系统操作不熟练。因此临床应根据以上因素对病历首页进行审核，完善电子病历系统中的不足。（1）在填写的过程中，应增加对数据以及编码的控制限制，在填写者出现空值时，系统应进行提醒，从而形成完整的病案首页。（2）校正编码：在进行填写的过程中，应遵循书写和编码临床疾病的基本原则，在书写的过程中增加限制编码功能，如当患者性别为男性时，则填写后不可使用女性代码。（3）增加智能化模块：在进行填写的过程中，应尽量简化人工填写流程，避免出现内容错误。（4）进行填写的过程中，应对电子病历系统进行合理限制，在系统中增加逻辑校验功能，对编码进行检验，从源头上降低患者基本信息的空缺率。（5）对填写人员以及编码人员进行技能培训，告知填写人员电子病历系统的优点，从而提升其操作能力以及基本理论知识。本次研究分析电子病历系统改造对病案首页质量的影响，可得出结果：23874份病案中有1254存在错误，其中数据空缺352例，占比28.07%，编码错误145例，占比11.56%，邏辑错误757例，占比60.37%。与谢镇玲研究结果一致，究其原因为在进行质量控制后，可以通过提升系统对填写的智能性，从而简化人工填写的具体内容，避免出现错误。在实施质量控制期间，要求编码员与填写人员完善自身理论基础知识，从源头提升书写质量。

综上所述，在临床实际过程中，影响病案首页质量的主要因素有数据空缺、编码错误以及逻辑错误，故在进行病案确认的过程中，应对以上因素进行系统化改进，从而保证病案完整性以及准确性。

参考文献

[1] 谢友勉， 袁方， 许学军，等. 电子病历系统改造对病案首页质量的影响[J]. 中国病案， 2020.

[2] 赵欣. 住院病案首页由电子病历系统和编码员审核对数据质量的影响[J]. 中国病案， 2020， 21（12）：4.

[3] 圣孟飞， 宋宝香， 祝嫦娥，等. 电子病历系统使用对医生工作要求的影响——基于医生诊疗过程视角[J]. 中国医院管理， 2019， 039（001）：9-11，15.

[4]谢镇玲. 电子病历系统对提高住院病案首页填写质量及加强病案管理的作用[J]. 中国新通信， 2021， 23（5）：2.

作者简介：李梦露，女，汉族，重庆市开州区，1986年1月16日，硕士研究生，数据库系统工程师， 研究方向：计算机软件与理论