缺牙区伴埋伏牙的种植修复策略

王佳 李文霞 殷丽华

兰州大学口腔医（学）院口腔种植科 兰州730000

埋伏牙指牙齿萌出期已过而仍存在于颌骨内未能萌出的牙齿。临床中，11 岁儿童没有“尖牙隆起”并不意味尖牙埋伏于牙槽骨，建议触诊侧切牙远端的牙槽突颊侧，以帮助确定上颌尖牙萌出前的位置[1]。影像学检查可以确诊是否存在埋伏牙，包括根尖片、曲面断层片、头影测量片、锥形束计算机断层扫描（cone beam computed tomo‑graphy，CBCT）等。其中，CBCT 能够准确地识别和定位埋伏牙。通过CBCT 检查，临床医生可以评估埋伏牙与邻牙的位置关系，以及每颗牙齿周围的骨量。以上颌埋伏尖牙为例，其埋伏位置多变，CBCT 还可以为准确实施埋伏牙手术和正畸提供可视化信息[2]。根据影像学检查及临床症状，将可扪及黏膜隆起的埋伏牙，归为部分骨埋伏型（Ⅰ型）；不能扪及局部黏膜隆起者，若埋伏牙最高位不超过上颌切牙根处，归为全部骨埋伏低位型（Ⅱ型）；埋伏牙最低位高于上颌切牙根尖的，归为全部骨埋伏高位型（Ⅲ型）[3]。

1 埋伏牙的流行病学

埋伏牙一般无明显症状，多在口腔检查中偶然发现。因此，往往错过最佳的治疗时间[4]。埋伏牙可影响美观、功能，还可引起邻牙的移位，埋伏牙囊性病变，感染以及邻牙牙根吸收等问题[5]。Sarica等[6]对608名患者的CBCT进行研究，在这些患者中共检测到394颗埋伏牙，其中44.4%引起周围骨质吸收；33.3%引起邻牙吸收，8.6%引起囊肿或肿瘤，2.3%引起龋坏的发生。恒尖牙埋伏牙的发生率仅次于第三磨牙，患病率为0.8%～5.2%，且上颌多于下颌[7]。腭侧埋伏是颊侧的2 倍，女性多于男性[8‑9]，上颌埋伏尖牙的治疗一直是临床医生面临的挑战，需要正畸医生、口腔颌面外科医生或牙周及种植医生之间的多学科合作治疗。因此，临床医生该如何处理埋伏牙的治疗策略也应运而生。

2 埋伏牙的治疗

2.1 正畸治疗

伴埋伏牙患者的常规治疗包括外科暴露，通过正畸牵引引导其进入平面，或将埋伏牙自体移植与正畸治疗相结合[10]。虽然正畸牵引是建立生理咬合的有效策略，但同时也具有治疗时间长、难度较大的缺点；并且随着年龄不同，其成功率也相应不同。除此之外，治疗过程中还可能出现牙槽骨吸收、牙根吸收和牙龈萎缩等并发症，并且随着年龄不同，其成功率也相应不同。

Oz等[11]通过CBCT分析了20名（13.1～17.4 岁）经过正畸牵引的伴有尖牙埋伏的患者，结果发现正畸牵引对牙周组织及牙根的吸收影响较小。Silva 等[12]也提出，外科—正畸牵引治疗对牵引牙以及邻牙的牙根和颊、腭侧牙槽骨影响较小。但该学者所研究对象均为青少年。因此，Becker等[13]对19名年龄为20～47岁的成年人以及12～16岁的患者进行埋伏尖牙的正畸牵引治疗，成年人的成功率为69.5%，所有正畸牵引失败者均为年龄较大（超过30 岁）的患者，而年轻对照组的成功率为100%。成功完成牵引埋伏牙需要相当长的时间，这对于已成年患者的配合度需求较高[4,6,13‑19]。

自体移植是指将埋伏牙从一个部位移植到同一个体的另一个部位的技术[20‑21]。若埋伏牙移位严重或埋伏位置过深，尤其是上颌高位埋伏尖牙无法进行正畸矫正，可考虑自体牙移植。

与种植牙相比，自体移植不影响邻牙的萌出，愈合快。更重要的是，当牙齿发育完全后的自体移植具有良好的美学效果[22]。但是，埋伏牙拔除后术区骨缺损以及手术相关并发症，可能影响移植牙的治疗效果。当移植牙受植区颊舌向骨量不足时，移植区可能出现骨开裂。另外，有学者提出自体牙移植适用于伴有严重埋伏牙的青少年患者，前牙或磨牙移植的理想年龄分别为8～14 岁与12～16 岁[21]，但临床中最常见的是成年患者。因此，自体牙移植在一般的口腔治疗中较为少见[21,23]。

2.2 埋伏牙的种植修复

口腔种植学是20 世纪30 年代发展起来的一门独立的口腔分支学科，丰富了传统的口腔修复概念与内容，种植义齿目前被认为是缺牙修复的首选方法。因此，当患者出现自体因素影响，如埋伏牙所处的位置、严重程度和患者的年龄，或者当患者拒绝正畸等常规治疗，可以考虑通过种植进行修复。

2.2.1 拔除埋伏牙后行种植修复 当缺牙区伴埋伏牙时可选择拔除埋伏牙后行即刻或延期种植修复缺失牙。拔除埋伏牙后即刻种植可以有效缩短治疗周期，并且拔除埋伏牙后即刻种植可获得更好的美学效果[24]。但是，即刻种植的存活率不如延期种植[25]。因此，埋伏牙拔除后种植时机的选择取决于拔牙后根部及牙槽嵴是否有足够的剩余骨量，种植体是否可获得足够的初期稳定性[23]。

2.2.2 保留埋伏牙的种植修复 拔除埋伏牙后术区的骨质缺损可能影响种植体即刻植入的初期稳定，而延期种植治疗周期较长。另外，患者是否接受有创的埋伏牙拔除术均影响着伴埋伏牙患者的种植修复治疗。因此，有必要为伴埋伏牙牙列缺损或缺失的成年患者寻求一个合适的治疗方案，以达到减小手术创伤、减短治疗周期、提高治疗成功率以及减少对患者日常交际的影响。

1）种植体不接触埋伏牙牙体组织。

Felice 等[14]为上颌尖牙埋伏的治疗提供了一种微创手术入路。通过使用4 mm 的超短种植体植入牙槽嵴顶距埋伏牙6 mm 距离的缺牙区，并在术后4年随访中，种植牙和埋伏牙没有出现临床和影像学的问题，种植体周围未见骨丧失，并且具有良好的美观及功能。多名学者[14‑15,26‑27]对短种植体进行研究，报道支持单冠或者固定桥的短种植体（长度为8 mm 或者4 mm）对于牙槽骨吸收严重，避开神经损伤，降低并发症的发生等是一种可行的治疗策略，其影像学和临床成功率与常规种植体的类似，治疗费用和时间也相应减少。

利用计算机引导种植体植入并不与埋伏牙接触，从而避免拔除埋伏牙的替代治疗方案。计算机引导式种植方案有2 种类型：静态导板和动态导航。静态导板是指通过使用外科导板来引导种植体植入在合适的位置，而且种植体的位置在外科手术之前是已知的，在手术结束时可立即进行临时修复[28]。对于动态系统，也称为导航，是通过手术导航系统利用术前CBCT 数据虚拟种植体位置的方法，并且可在术中实时跟踪牙钻的位置[29]，可监测并在术中避让埋伏牙。计算机引导式种植的侵入性和术后并发症可相应降低，这种微创技术对临床医生和患者非常有益，是一种合适的替代方案。

2）种植体接触埋伏牙牙体组织。

2009年，Davarpahah等[29]报道了3例在接触埋伏牙情况下将种植体植入的非常规治疗程序。在该报道中，由于3 名患者均拒绝正畸和外科拔牙后需要6 个月愈合周期的常规治疗，因此采取了非常规治疗方法。第1 位患者是62 岁双侧尖牙水平埋伏寻求重建上颌的女性，医生在未拔出埋伏尖牙的情况下分别在两侧尖牙区以及左侧第一前磨牙区植入长度分别为8.5、11.5 以及15 mm 的种植体，但在愈合期的第4 个月，长度为8.5 mm 的种植体发生松动并被拔除。第2 位患者为31 岁缺失右侧上颌尖牙伴尖牙埋伏于缺牙区，植入种植体并且埋入式愈合6个月。第3位患者伴有下颌左侧前磨牙水平埋伏，该病例中，植入7 枚种植体，其中3 枚种植体分别与埋伏前磨牙的牙冠、牙根接触以及穿过埋伏牙。在2～4 年的随访中，并未发生术后牙髓性疼痛或种植体的异常症状，影像学也未观察到骨或牙本质吸收等。Mithridade等[30]于2015 年报道了2 名长达8 年的非常规种植治疗患者的随访以及1 名种植体接触牙根发生固连的85岁女性随访5年的研究，在这3名患者中，随访均无明显不适。Haddad等[31]在2017 年的病例报告中报道，拔除深龋乳牙，穿过其下的埋伏尖牙植入1 枚5 mm×18 mm 的种植体，在3 年的随访中，患者未出现牙髓性疼痛等症状而且种植体稳定性良好。这种非常规的治疗方式可减小手术侵入性、减少创伤、缩短治疗周期。因此，这种方法可能会成为治疗埋伏牙的一种新的治疗策略。

当种植体与牙组织接触时可形成以下的接触界面：种植体—牙周膜界面；种植体—牙骨质界面；种植体—牙本质界面；种植体—牙髓界面；种植体—釉质界面，并且穿通埋伏牙、无症状残根和固连牙形成种植体—骨界面以外的界面，可顺利愈合且长达8 年的时间里没有影响种植体的临床稳定性[29‑30,32‑33]。这提示种植体可以和骨组织以外的组织形成特殊界面并且可达到种植成功标准。这种特殊界面与Brånemark 教授于1965 年提出“骨结合”（osseointegration）的理论有所不同。Warrer等[34]曾在猴子的下颌保留根尖的情况下拔除每侧的1颗前磨牙和2颗磨牙，并在愈合后植入种植体与保留的根尖紧密接触，3个月后种植体与埋伏牙根尖接触部分可见到新生的牙骨质沉积，种植体其余部分与骨组织形成骨结合。Gray等[17]于2004 年报道将种植体植入到牙根碎片中没有导致炎症的发生，并且发现在根尖牙周膜附近的钛种植体表面产生牙骨质或类似牙骨质样的物质。但是，有学者[35‑36]指出当种植体表面与相邻牙齿牙周膜的距离小于2 mm 时，可能会引起邻牙不可复性牙髓炎的发生。因此，在临床实践中种植体接触埋伏牙牙体组织或穿过埋伏牙牙根或牙冠是否会引起牙髓炎症，或埋伏牙发育不完全本身无牙髓，或种植体植入后是否会导致埋伏牙囊肿的发生等都应考虑在内。

3 展望

综上所述，在伴有埋伏牙的牙列缺损或缺失的患者寻求治疗时，可以为其提供5 种治疗方案：外科—正畸联合治疗、自体牙移植、拔牙后即刻或延期种植、使用短种植体不接触埋伏牙、常规种植体接触埋伏牙牙体组织。应根据患者诉求以及埋伏牙具体情况并且由正畸科、颌面外科、牙周科等多学科医生共同为患者设计最佳的治疗方案。值得提出的是埋伏牙的发育形态不一，在外科—正畸联合治疗和自体牙移植时，应将埋伏牙发育形态是否满足其美学要求考虑在内。对于创伤性最小的不拔牙治疗策略中，必须保证埋伏牙无任何临床症状及生理、病理的病变。不拔牙治疗程序预示着可能开辟新的减小侵入治疗的方法，但是仍需要更多的基础及临床研究。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。