心电图在非持续性ST 段抬高型急性冠脉综合征中的作用——基于2020 ESC 对该类患者的管理指南

覃海鸥 卢喜烈 朱金秀

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是临床常见的急危重症，其临床表现多样，以急性发作的胸部不适为典型表现，患者通常自诉胸痛，胸部压迫感、紧缩感和烧灼感。 有些患者由于持续进展的缺血或机械并发症(如严重的二尖瓣反流)所致心源性休克，而引起心脏骤停、电生理或血流动力学不稳定，也有些患者就诊时胸痛症状已经消失[1]。

非持续性ST 段抬高型急性冠脉综合征(nonpersistent ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)是临床上常见的ACS 类型，包括非ST 段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)和不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)。 在急诊未经筛选的急性胸痛患者中，ST 段抬高型心肌梗死发生率预测为5% ～10%；NSTEMI 为15% ～20%；UAP 为10%；其他心脏疾病15%；非心脏性疾病50%[2-6]。临床上，NSTE-ACS 患者的症状主要是急性胸部不适，表现如下:①休息时出现持续性胸部不适，持续时间＞20 min；②近3 个月内新发心绞痛(CCS Ⅱ或Ⅲ级)；③原先的稳定型心绞痛近期表现为不稳定型心绞痛(至少达CCS Ⅲ级)；④心肌梗死后发生心绞痛。 NSTE-ACS 患者的体征常不显著，阳性体征可表现为心脏听诊闻及收缩期杂音，可能由缺血性二尖瓣反流或主动脉瓣狭窄引起；当由缺血性二尖瓣反流引起时，提示预后不良。 NSTE-ACS 患者的心电图检查中ST 段未见持续抬高，可表现为ST 段的一过性抬高、持续或一过性压低，T 波的倒置、低平、伪改善，或是心电图正常。 从心肌水平来看，NSTE-ACS 的病理机制主要是心肌细胞坏死(见于NSTEMI)或心肌缺血尚无细胞损伤(见于UAP)。小部分患者可能出现持续进展性的心肌缺血，出现以下一项或多项临床特征[1]:①反复发生或持续性胸痛；②12 导联心电图中出现显著的ST 段压低； ③心衰；④血流动力学或心电活动不稳定。由于此时处于缺血状态的心肌范围较大，发生心源性休克和(或)恶性室性心律失常的风险较高，因此须即刻行冠脉造影，必要时进行血运重建。目前，针对NSTE-ACS 患者主要采用抗栓、抗缺血、抗凝、预防出血风险的药物治疗，以及侵入性治疗(包括经皮冠状动脉介入治疗与冠状动脉旁路移植术)。

基于最新的循证医学研究成果，2020 年欧洲心脏病学会(ESC)对2015 年ESC NSTE-ACS 患者的管理指南进行了更新，并提出新的临床建议。 更新的内容主要包括NSTE-ACS 的诊断及风险分层、心血管影像解读、药物治疗、介入治疗、冠状动脉非阻塞性心肌梗死、稳定性冠状动脉疾病、质量指标等方面。 本文对新指南要点进行解读，重点阐述心电图在NSTE-ACS 中的作用[7-8]。

1 指南制定

2020 ESC NSTE-ACS 患者的管理指南由国际跨学科专家小组制订、23 位知名专家负责撰写，涉及7个专业协会、5 个专业小组委员会。 根据ESC 实务指南委员会(CPG)政策，该领域选定的专家对已发表的、针对给定条件进行管理的证据开展全面审查，对诊断和治疗程序进行科学评估，提出具体的管理方案；根据预定义的量表，对各管理方案的证据水平和建议强度进行评估与分级。 整体证据水平由高到低分为A、B、C 3 个级别，建议推荐强度分为“推荐”“应该考虑”“可以考虑”“不推荐”4 个级别。

2 心电图与非持续性ST 段抬高型急性冠脉综合征

2.1 心电图的诊断作用

2.1.1 疑似非持续性ST 段抬高型急性冠脉综合征对于疑似NSTE-ACS 患者，建议在首次就医后10 min内迅速行12 导联心电图检查，并请有经验的医生解读结果(B 级证据，推荐)。 静息12 导联心电图是评估疑似ACS 患者的一线诊断工具。 NSTEACS 患者异常心电图的特征性表现包括ST 段压低、短暂性ST 段抬高和T 波改变。 有证据显示，在右束支传导阻滞患者中，Ⅰ、aVL、V5、V6导联ST 段压低提示NSTE-ACS[8]。 此外，aVR 导联ST 段抬高联合aVF 导联低电压对NSTE-ACS 患者左主干和(或)3 支病变具有早期诊断价值，且特异性较高[9]。除了传统心电图表现，近期也有研究表明，心电混沌信号特征C0复杂度可用于辅助检测ACS[10]。 但值得注意的是，超过30%的NSTE-ACS 患者心电图是正常的[11]。 对于已植入心室起搏装置的患者，心电图通常无法诊断NSTE-ACS。

2.1.2 相关症状持续(反复)出现或难以确诊 当患者的相关症状持续(反复)出现或难以确诊时，建议复查12 导联心电图(C 级证据，推荐)。 针对既往有心电图异常的患者，建议将目前的心电图与以往的心电图进行比对，以获得有价值的信息。

2.1.3 疑似心肌缺血 在患者疑似正在发生心肌缺血而标准心电图导联不能确定的情况下，建议加做V3R、V4R、V7—V9导联(C 级证据，推荐)。 如果怀疑左回旋支闭塞，可加做V7—V9导联；如果怀疑右室心肌梗死，可加做V3R、V4R导联[11]。 对于合并左束支传导阻滞的患者，心电图Sgarbossa 标准可能有助于识别出须立即行冠状动脉造影的患者[12]。

实际上，对于疑似NSTE-ACS 患者，建议结合其临床病史、症状、重要体征、其他体格检查结果、心电图和实验室结果，进行综合诊断和短期风险的初步分层(B 级证据，推荐)。 首先，应根据疑似NSTEACS 患者的临床症状和重要体征进行初步评估。然后，根据12 导联心电图和急诊即刻超敏肌钙蛋白(hs-cTn)水平，以及之后连续测得的0、2 或3 h hscTn 水平的变化，综合考虑患病的可能性并评估进一步观察诊断的必要性，明确是否发生心肌梗死。在NSTE-ACS 的诊断、风险分层和治疗方面，生物标志物可作为临床评估和12 导联心电图的必要补充。所有疑似NSTE-ACS 患者都必须测定提示心肌细胞损伤的生物标志物，首选hs-cTn[11，13]，并建议使用0/1 h 方案(最佳选择，在0 h 和1 h 抽血)或0/2 h方案(次佳选择，在0 h 和2 h 抽血)。 将0/1 h、0/2 h 方案与临床评估和心电图结果联合应用，有助于识别适合提早出院和归入门诊管理的患者。对于12 导联心电图和hs-cTn 均未提示心肌缺血，且胸痛不适已缓解数小时的患者，需要在住院期间或出院后短期内进行负荷超声心动图检查，其诊断准确性和预后评估价值高于运动心电图[14-15]。

2.2 心电图的风险评估作用

心电图是预测NSTE-ACS 风险的有效手段。ST 段压低与疑似NSTE-ACS 患者预后之间的相关性非常明确:与心电图正常患者相比，ACS 患者和ST 段压低患者的预后更差。 ST 段压低既是NSTEACS 风险预测的定性指标，也是定量指标，因为ST段压低导联数目和ST 段压低程度(无论是在一个导联还是在所有导联的总和)体现了心肌缺血程度。 T 波倒置对NSTE-ACS 患者预后的预测价值尚不明确，目前，关于孤立的T 波倒置对NSTEACS 预后影响的证据仍存在争议。 几项研究将入选标准设为“至少5 ～6个导联存在T 波倒置”，结果发现T 波倒置与NSTE-ACS 预后不良之间独立相关[16-18]。 然而，在只有极个别导联存在T 波倒置的研究中，未发现T 波倒置与预后不良存在相关性[19-20]。

除了ST 段改变和T 波倒置外，既往有一些单中心小样本的病例总结研究发现，某些特殊的心电图表现可能提示严重的冠心病。 然而，由于这些研究存在固有的局限性，这些心电图特征表现对冠心病的预测准确率仍然未知。 1982 年，de Zwaan等[21]描述了一种异常的ST 段和T 波形态，是目前所指的“Wellens 综合征”的部分心电图表现。 2008年，de Winter 等[22]报道了另一种异常的ST 段和T波形态，可用于预测冠状动脉左前降支近端闭塞。Gerson 等[23]认为，静息U 波倒置可作为拟行冠脉造影患者存在左主干或左前降支病变的预测因子(阳性预测值92%)。 GRACE-ECG 子研究和加拿大ACS Ⅰ注册研究均表明，如果NSTE-ACS 患者入院时心电图存在QRS 低电压，则住院期间和6 个月死亡率显著升高[23]。 然而，在预测出院后6 个月死亡率的GRACE 风险校正模型中，QRS 低电压与6 个月死亡风险之间无相关性[23]。 除了QRS-ST-T 形态异常外，心房颤动在NSTE-ACS 患者中很常见，并且SWEDEHEART 研究表明，心房颤动与死亡率独立相关[24]。 NSTE-ACS 患者的心电图预测指标如表1所示。

2.3 心电图在冠状动脉血运重建决策中的作用

冠状动脉造影有助于明确心绞痛是否由心肌缺血引起，以及是否存在罪犯病变。 若心绞痛由心肌缺血引起且存在罪犯病变，则根据病变的特征和病情的危重程度，选择同期行经皮冠状动脉介入治疗或择期行冠状动脉旁路移植术治疗；否则，可排除罪犯病变，为最终明确胸痛和(或)心肌损伤的病因扫除障碍。 如同其他侵入性操作，冠状动脉造影也存在手术相关并发症的风险，甚至有些是致命的，因此应根据临床情况综合考虑。

2.3.1 极高危患者 当NSTE-ACS 患者心电图中有6 个导联ST 段压低＞1 mm，且aVR 和(或)V1导联ST 段抬高时，可诊断为极高危。 对极高危患者，建议在2 h 内采取侵入性治疗(C 级证据，推荐)。

2.3.2 高危患者 当NSTE-ACS 患者心电图具备以下任意一项时，可诊断为高危:①动态的或可能是新的连续ST-T 段改变，提示进行中的缺血；②一过性ST 段抬高。 对高危患者，建议在24 h 内采取早期侵入性治疗(A 级证据，推荐)。

2.4 心电图的监测作用

2.4.1 疑似非ST 段抬高型心肌梗死 建议进行连续心电监护，直至确诊或排除NSTEMI(C 级证据，推荐)。

表1 非持续性ST 段抬高型急性冠脉综合征的心电图预测指标Tab.1 ECG predictors of non-persistent ST-segment elevation acute coronary syndrome

2.4.2 心律失常低风险的非ST 段抬高型心肌梗死推荐采用24 h 或经皮冠状动脉介入治疗术前心电监护(C 级证据，推荐)。

2.4.3 心律失常高风险的非ST 段抬高型心肌梗死建议进行24 h 以上的心电监护(C 级证据，推荐)。

3 展望

心电图作为一种简单、无创、廉价、易行的检查手段，是临床评估疑似ACS 患者最常用的一线筛查技术和无创诊断工具。 心电图在NSTE-ACS 的诊断、风险评估、冠状动脉血运重建决策等方面发挥着重要的作用。 目前，对NSTE-ACS 患者的管理已经逐步趋于完善，但仍有较多问题尚缺乏循证医学证据支持，如基于多变量风险预测模型对NSTEACS 患者进行危险分层能否改善临床结局、NSTEACS 患者行冠脉造影前口服P2Y12 受体抑制剂的疗效和安全性、NSTE-ACS 患者的最佳有创治疗策略等。 要解决这些问题，需要开展更多的大样本、高质量研究。