床旁超声在机械通气重症肺炎患者中的应用价值

刘兴钊 胡青茂 胡 永 黎银春 黄 永

重症肺炎起病快，可引起呼吸衰竭，导致多个脏器出现功能障碍，对患者生命造成威胁，死亡率高［1］。早期诊断重症肺炎患者对其治疗和预后十分重要。目前，临床诊断肺炎主要根据实验室检查、临床表现及影像学检查，其中X 线和CT 是肺部检查最常用的方法，但具有一定局限性［2］。床旁超声具有无创、使用便捷、可移动性好等优点，能及时对患者进行检查，但目前关于床旁超声对重症肺炎机械通气患者的诊断、预后等评估存在一定争议［3-4］。本研究通过对重症肺炎患者行床旁超声检查，旨在探讨其在重症肺炎诊断及预后中的应用价值。

资料与方法

一、临床资料

选取2016 年5 月至2018 年8 月我院重症医学科收治的呼吸机通气肺炎患者87 例，根据患者肺炎严重程度分为重症肺炎组47例和非重症肺炎组40例。纳入标准：①患者机械通气时间＞48 h；②年龄＞18 岁，体温＞38℃；③氧合指数（PaO2/FiO2）＜300mmHg（1mmHg=0.133kPa），白细胞计数＞10×109/L 或＜4×109/L。排除标准：①因胸部手术或外伤无法完成检查者；②合并肿瘤或免疫系统疾病者；③肺结核患者。重症肺炎诊断标准［4］：①患者呼吸≥30次/min；②动脉收缩压＜90 mm Hg；③意识障碍；④尿量＜20 ml/h 或合并急性肾功能衰竭需行透析治疗；⑤合并脓毒症；⑥血氧分压（PaO2）＜90 mm Hg，且PaO2/FiO2＜300 mm Hg；⑦X 线检查示双侧或多侧肺叶受累。两组一般资料比较差异均无统计学意义，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意。

表1 两组一般资料比较

二、仪器与方法

1.床旁超声检查：使用GE Logiq e 便携式彩色多普勒超声诊断仪，C1-5 探头，频率5.0 MHz。患者取俯卧位，仔细扫查其脊柱旁线、锁骨中线及腋前与腋中线等部位的每一肋间，从肺尖到膈肌，观察肺实变、有无气体反射、胸腔积液及胸膜改变等情况。使用肺十二区法进行超声评分，其中正常通气为0分，中度肺组织失气化为1分，重度肺组织失气化为2分，肺实变或肺实变胸腔积液为3 分，12 个区域分值共0～36 分，分值越高表示患者肺部病变越重［5］。上述检查和评分均由两名具有丰富经验的超声医师共同完成，且检查前不知患者临床和CT 诊断结果。比较两组患者及重症肺炎不同预后患者的超声图像特征。

2.胸部CT 检查：使用GE Lightspeed 64 排螺旋CT，检查范围同床旁超声。于超声检查后观察有无高密度影及其范围，阴影内部是否呈磨玻璃影，是否可见空支气管征、小叶间增厚等。所有检查均由两名具有丰富经验的放射科医师共同完成，且检查前均不知患者临床和超声诊断结果。

三、统计学处理

应用SPSS 20.0 统计软件，计量资料以x±s 表示，组间比较行t检验；计数资料以例或百分比表示，组间比较行χ2检验。以临床诊断结果为标准，计算床旁超声和CT 对重症肺炎的诊断效能。P＜0.05为差异有统计学意义

结 果

一、两组超声检查情况

床旁超声显示重症肺炎组肺实变比例、胸膜下病变数、胸膜改变肋间数、肺超声评分与非重症肺炎组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；重症肺炎组胸膜腔积液比例与非重症肺炎组比较差异无统计学意义。见表2和图1。

表2 重症肺炎组与非重症肺炎组床旁超声特征比较

图1 两组床旁超声图像

二、床旁超声与CT对重症肺炎诊断效能的比较

床旁超声准确诊断诊断重症肺炎40 例，CT 准确诊断重症肺炎41例，两者对重症肺炎的诊断敏感性、特异性、准确率分别为85.11%、82.50%、83.91%和87.23%、85.00%、86.21%，差异均无统计学意义。见表3。

三、重症肺炎不同预后患者的床旁超声表现

重症肺炎组患者死亡9例，存活38 例。床旁超声显示死亡患者肺实变比例、胸膜下病变数、胸膜改变肋间数、肺超声评分与存活患者比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；死亡患者胸膜腔积液比例与存活患者比较差异无统计学意义。见表4和图2。

表3 床旁超声与CT对重症肺炎的诊断情况 例

表4 重症肺炎不同预后患者床旁超声特征比较

图2 重症肺炎不同预后患者床旁超声图像

讨 论

重症肺炎是重症医学科常见疾病，病情变化快，若未及时采取治疗措施会对患者生命造成严重威胁，因此，早期诊断并进行积极预防是重症肺炎救治成功的关键［6-7］。机械通气患者的肺炎诊断一直是临床关注重点，X线和CT是目前最常用的检查方法，但X射线有放射性损伤，且容易漏诊；CT虽可以清晰显示患者肺部浸润改变，但操作不便，会增加患者发生坠床、感染等风险，且对患者有一定辐射，不宜作为重症医学科肺炎检查的首选方法。床旁超声具有良好的重复性，安全、便捷，是检查机械通气、意识障碍患者的一种较好方法［8-9］。正常生理条件下肺内存在大量气体，会造成超声波返回，进而形成超声波束，不宜使用超声检查，但当患者肺部出现炎性病变时，肺内的空气会被液化，原本的充气组织由血细胞和纤维素代替，肺组织发生纤维化，病理结构与肝脏相似，因此，可区分患者是否发生肺炎及肺炎严重程度［10］。

本研究对呼吸机通气肺炎患者行床旁超声和CT 检查，结果发现床旁超声显示重症肺炎组患者肺实变比例、胸膜下病变数、胸膜改变肋间数及肺超声评分与非重症肺炎组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），提示重症肺炎患者床旁超声表现与非重症肺炎患者具有明显差异，床旁超声表现可作为重症肺炎辅助诊断的重要参考，与张山红等［5］报道一致。

本研究还发现，床旁超声与CT 诊断重症肺炎的敏感性、特异性及准确率均较高，但二者比较差异均无统计学意义，提示床旁超声检查基本可以替代CT 对行动不便患者进行检查。本研究进一步分析重症肺炎患者的不同预后情况，发现死亡患者与生存患者超声表现具有明显差异，提示床旁超声检查发现肺部发生实变、胸膜下病变数多、胸膜改变肋间数多、肺部超声评分降低可作为患者预后不良的征兆，亦可作为患者预后评估指标。与文献［11-12］比较，床旁超声检查对肺炎诊断具有较好效果，但数据存在一定差异，可能与纳入样本不同有关。

综上所述，床旁超声在机械通气重症肺炎患者诊断及预后评估中均有较高价值，临床可推广应用。