不同超声分类标准诊断甲状腺结节良恶性的对比研究

黄惠平 冯 霖 林晋生 唐 灿

随着高分辨率超声的广泛应用，甲状腺结节的检出率可达20%～76%，为临床早发现、早治疗提供了条件［1］。由于90%的甲状腺结节为良性，因此，临床工作中对甲状腺结节的定性诊断十分重要。但甲状腺结节具有个体差异，超声图像复杂多变，对临床医师而言仍是挑战。为规范甲状腺诊断报告，提高超声诊断准确率，临床推荐应用甲状腺结节分类标准进行统一评估［2］。目前临床主要应用ATA 指南、ACR TI-RADS及Kwak TI-RADS 分类标准鉴别甲状腺结节良恶性，本研究应用此三种方法对甲状腺结节进行超声诊断和分类，比较其预测甲状腺恶性结节的诊断效能。

资料与方法

一、研究对象

选取2018年4月至2019年5月我院经手术病理证实的甲状腺结节患者237例（共261个结节），男44例，女193 例，年龄15～83 岁，平均（50.54±12.19）岁；其中多发结节153个，单发结节108个，位于左侧叶142个，位于右侧叶114 个，位于峡部5 个。恶性结节109 个，包括乳头状癌108个，髓样癌1个；良性结节152个，包括中结节性甲状腺肿130 个，腺瘤样甲状腺肿9 个，甲状腺腺瘤8 个，亚急性甲状腺炎和淋巴细胞性甲状腺炎各2 个，毒性甲状腺肿1 个。排除标准：①甲状腺癌合并多发性甲状腺结节者；②“木乃伊”结节者；③无法分辨的融合状结节者；④细针穿刺无法明确结节性质者；⑤检查资料不完整者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

二、仪器与方法

1.仪器：使用Philips EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率4～11 MHz；预设甲状腺超声检查模式。

2.超声检查：患者取仰卧位，头部后仰，充分暴露颈前区，常规多切面连续扫查甲状腺，观察结节位置、大小、内部回声、内部结构、形态（纵横比是否＞1）、钙化、结节边缘及腋窝淋巴结情况；记录甲状腺结节及颈部淋巴结的二维图像和彩色血流情况。超声特征相同的多个结节分析最大结节；超声特征不同的多个结节则对各个结节进行逐一分析。以上操作均由同一具有丰富甲状腺超声检查经验的医师完成。

3.超声分类标准：①2015 版ATA 指南分类标准参考文献［3］；②ACR TI-RADS 分类标准［4］根据局灶强回声、边缘边界、形态、回声水平及内部成分将结节分为1～5类；③Kwak TI-RADS分类标准［5］根据纵横比≥1、微钙化、边缘不规则、呈针状或细小分叶、极低回声或低回声、实性将结节分为2～5类。

三、统计学处理

应用SPSS 21.0 统计软件，计量资料以x±s 表示，组间比较行t 检验，计数资料以频数或百分比表示，组间比较行χ2检验。绘制受试者工作特征（ROC）曲线，分析不同超声分类标准对甲状腺恶性结节的诊断效能，计算曲线下面积（AUC），行Z检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、良恶性结节一般资料比较

良性结节患者平均年龄为（51.62±12.25）岁，明显大于恶性结节患者（48.81±11.80）岁，差异有统计学意义（t=3.292，P＜0.05）。良恶性结节男女性别比比较差异无统计学意义。

二、良恶性结节超声特征比较

良恶性结节超声特征中最大径、极低回声或低回声、实性、微钙化、纵横比＞1、边缘不规则、颈部淋巴结异常及甲状腺外侵犯等比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而边缘钙化和粗大钙化比较差异均无统计学意义。见表1和图1，2。

表2 Kwak TI-RADS分类标准诊断甲状腺良恶性结节情况

表3 ACR TI-RADS分类标准诊断甲状腺良恶性结节情况

表4 ATA指南诊断甲状腺良恶性结节情况

三、不同超声分类标准的诊断效能比较

1.当Kwak TI-RADS 截断值为4b 时，其诊断甲状腺恶性结节的敏感性96.20%，特异性62.80%，准确率76.63%，阴性预测值95.79%，阳性预测值65.13%，AUC 0.884。见表2和图3。

2.当ACR TI-RADS 截断值为4 类时，其诊断敏感性98.85%，特异性57.85%，准确率75.10%，阴性预测值98.47%，阳性预测值62.84%，AUC 0.875。见表3 和图3。

3.当ATA 指南截断值为高度可疑时，其诊断敏感性98.08%，特异性61.69%，准确率76.63%，阴性预测值97.70%，阳性预测值64.75%，AUC 0.868。见表4和图3。

4.三种分类标准的诊断敏感性、特异性、准确率、阴性预测值、阳性预测值及AUC 比较差异均无统计学意义（χ2=0.960、0.474、0.714、0.543、0.978、0.472）。

图3 不同超声分类标准诊断甲状腺恶性结节的ROC曲线图

讨 论

甲状腺结节的临床诊断要求尽量减少不必要的细胞学及组织活检，尽可能发现具有恶性高风险的结节［6］。因此，在临床诊断中选用一种良好的分类标准对于规范甲状腺结节的临床诊断，加强超声医师与临床医师的交流十分重要［7］。ATA 指南根据甲状腺结节的超声特征将恶性风险分为5 类；ACR TI-RADS 则通过对结节的局灶强回声、边缘边界、形态、回声水平及内部成分等方面进行评分，累加得到总分后分为5类；Kwak TI-RADS 是以甲状腺结节具有的恶性特征数量进行风险程度划分。上述三种分类方法均可有效地进行甲状腺结节恶性风险分层。

以往研究［8-9］发现，结节存在不连续边缘钙化是恶性相关特征，而甲状腺恶性结节与结节内粗大钙化无明显相关。虽然恶性肿瘤的诊断无法通过单一的超声特征明确诊断，但结合多个超声可疑特征能提高预测恶性结节的准确率［10］。本研究结果发现，良恶性结节间极低回声或低回声、实性、微钙化、纵横比＞1、边缘不规则、颈部淋巴结异常及甲状腺外侵犯等特征比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而两者间边缘钙化和粗大钙化比较差异均无统计学意义，表明甲状腺恶性结节的多个超声特征均与良性结节有明显差异，与文献［11］报道一致。

ATA 分类标准的评价体系中包括了颈部淋巴结异常、软组织突出、边缘钙化中断及甲状腺外侵犯等特征，提示恶性风险较高［11］，其对不同超声特征进行组合分类模式，可避免恶性风险差异，但无法归类部分结节，故本研究中有12 个结节未进行分类，临床应用有一定局限［12］。而ACR TI-RADS和Kwak TI-RADS的评价体系仅采用5 个超声特征，其中ACR TI-RADS对不同超声特征进行评分，累加后体现了不同超声特征恶性风险的差异，但各个特征间的相互影响未能体现［13］。Kwak TI-RADS 的应用范围较广，且实用简便，但未能充分体现超声5项特征的恶性风险差异。

ATA 指南推荐甲状腺良性结节的恶性风险阈值为＜1%，极低度可疑＜3%，低度可疑5%～10%，中度可疑10%～20%，高度可疑70%～90%。本研究结果显示，良性和极低度可疑中无恶性结节，低度和中度可疑分类中恶性结节的比例分别为2.94%和8.70%，高度可疑分类中恶性结节的比例为74.81%，与之推荐一致。ACR TI-RADS 推荐1～5 类甲状腺结节的恶性风险阈值分别为＜2%、≤2%、＜5%、5%～20%及＞20%；本研究结果显示，4 类和5 类恶性结节比例明显高于推荐阈值，可能与样本选择有关。以往研究［14］显示，Kwak TI-RADS 推荐2～5 类的恶性风险阈值分别为0、2.0%～2.8%、3.6%～12.7%、6.8%～37.8%、21.0%～91.9%及88.7%～97.9%，本研究结果基本与之一致。

本研究以病理结果为金标准分别构建ATA 指南、ACR TI-RADS及Kwak TI-RADS诊断甲状腺恶性结节的ROC 曲线图，发现其诊断效能比较差异无统计学意义，说明三种超声分类标准均可有效地对甲状腺结节进行恶性风险分层。但仅依据静态超声图像可能会出现误判，因此，今后需进一步行大样本多中心的研究。

综上所述，ATA 指南、ACR TI-RADS 及Kwak TIRADS 分类标准均可有效地对甲状腺结节进行恶性风险分层，且均有较高的敏感性；但ATA 指南无法分类具有较高恶性风险的结节，ACR TI-RADS 应用繁琐；Kwak TI-RADS 因操作简便在甲状腺结节超声诊断中临床应用范围较广，具有较高价值。