郭志强教授之宫颈微癥瘕理论简介

2021-01-13陈玥张家蔚严培嘉李军

世界中医药 2021年24期

陈玥张家蔚严培嘉李军

摘要总结郭志强教授治疗宫颈癌前病变的经验。郭志强教授提出了“宫颈微癥瘕”的学术理论，认为宫颈癌前病变系由正气亏虚，湿、热、毒、瘀之邪共同蕴结于子门，日久形成宫颈微癥瘕，临床采用扶正祛毒之法治疗此病，标本同治，疗效显著。

关键词宫颈微癥瘕;宫颈癌前病变;宫颈上皮内瘤变;正虚邪实;扶正祛毒;标本同治;名医经验; @ 郭志强

Abstract The paper summarized Professor GUO Zhiqiang′s experience in treating cervical precancerous lesions.Professor Guo Zhiqiang put forward the academic theory of “cervical micro-ZhengJia”.He believes that cervical precancerous lesions are caused by the deficiency of vital qi，and the pathogenic factors of dampness，heat，toxin and blood stasis gather together in the cervix and form cervical micro-ZhengJia over time.This disease is treated with the method of strengthening the body and removing toxin.It treats both the symptoms and the root causes and the curative effect is remarkable.

Keywords Cervical micro-ZhengJia; Cervical precancerous lesions; Cervical intraepithelial neoplasia; Asthenia of healthy qi and sthenia of pathogenic factor; Strengthening the body and removing toxin; Treating both the symptoms and the root causes; Experience of famous doctors; @ GUO Zhiqiang

中图分类号：R271.9;R737.3文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.24.017

宫颈癌是当前最常见的女性生殖系统恶性肿瘤，2018年全球新发宫颈癌病例约57万例，死亡约31万例[1]。近年来，宫颈癌的发病人群有年轻化趋向，严重威胁着广大女性的生命健康[2]。研究表明宫颈癌最主要的发病原因是高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）的持续感染，同时不良性行为、孕产次数多、吸烟、口服避孕药、机体免疫功能低下等是其发病的危险因素[3-5]。从HR-HPV感染到宫颈癌前病变最终发展为宫颈癌是临床上一种渐进的演变过程。宫颈癌前病变分为低级别鳞状上皮内瘤变（LSIL）与高级别鳞状上皮内瘤变（HSIL），而临床上大多数LSIL可自然消退，少部分LSIL和大多数HSIL在10～15年可能发展为宫颈癌[6-7]。因此在宫颈癌前病变阶段进行有效的干预对宫颈癌的预防具有重大作用。现代医学对于宫颈癌前病变的处理综合考虑其病变程度、患者年龄、细胞学及HPV检测结果、阴道镜检查情况及是否需要保留生育功能等因素。对于组织病理学确诊的LSIL大多建议随访观察，HSIL可根据情况选择消融性（冷冻、激光、电凝等）或切除性治疗（宫颈环形电切术、冷刀锥切术等）[8-9]。消融性疗法无法取组织进行病理学检查，临床应用中存在一定的漏诊风险;切除性治疗则存在一些术后并发症。中医药治疗通过整体辨证，标本同治，不良反应少，可以有效改善临床症状，对宫颈癌前病变的逆转具有一定的优势。

郭志强教授是著名中医妇科专家，首都国医名师，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作优秀指导老师，从事妇科临床、教学、科研工作近60年，精通医理，躬行实践，擅长治疗月经病、不孕癥、宫颈病变等多种妇科疑难疾病。郭教授在临床实践过程中认为宫颈癌前病变属于“宫颈微癥瘕”，应用扶正祛毒法治疗临床疗效显著[10-11]。现总结其经验如下。

1 中医学对宫颈癌前病变的认识

中医古籍中无与宫颈癌前病变相对应的病名，因其临床可能引起带下异常或外阴瘙痒、血性带下、阴道出血等症状，故将其归为“带下病”“阴痒”“赤带”“崩漏”等病证范畴。

1.1 带下病一般指带下量明显增多，且色、质、味发生明显异常的改变，常伴有全身多种症状[12]。“带下病”初见于《诸病源候论》：“劳伤气血，损动冲脉任脉，致令其血与秽液相兼带而下也。”刘完素在《素问玄机原病式·附带下》中指出“故下部任脉湿热甚者，津液涌而溢，而为带下也”，认为带下病因为湿热损伤任脉。《傅青主女科》云：“夫带下俱是湿症，而以带名者，因带脉不能约束而有此病，故以名之。”后世医家大多认同带下病以湿邪为患。湿邪分为内生、外感，外湿多为经期产后机体虚损时感袭外界湿邪，侵袭胞宫子门及任带二脉。内湿的形成与肝、脾、肾三脏关系密切。脾虚则运化失司，水湿内生;肾阳不足，肾之气化无权，则水湿内盛，流注下焦;肝失疏泄，气机失调，肝气郁久则化火，肝木乘于脾土，则肝火夹脾湿下注，损伤任带。总而言之，肝、脾、肾功能失调为带下病的内在条件，湿邪伤及任带二脉为核心病机。

1.2 阴痒此病为妇女外阴、阴道瘙痒，甚则痒痛，坐卧不安，临床多与带下病同见。《诸病源候论》云：“妇人阴痒是虫蚀所为，三虫九虫在肠胃之间，因脏虚虫动，作食于阴。其虫作势，微则痒，重者乃痛。”认为阴痒为脏虚虫蚀作病。《医宗金鉴》指出：“郁热伤损肝脾，气血凝滞，湿热下注，久而虫生所致。”《女科精要》云：“欲事伤损肝肾，肾阴亏而肝火旺，木郁思达，肝经郁滞之火走空窍而下注为痒。”认为肝火下灼阴部可发瘙痒。《女科经纶》曰：“足厥阴经环阴器，妇人阴户为肝经之分，是经血虚火燥……肝经血少，津液枯竭，致气血不能荣运，则壅郁生湿，湿生热，热生虫，理所必然。”可见血虚风燥、湿热生虫可为阴痒。综上所述，阴痒的发生病因有湿热下注、血虚生风或虫疾作病。

1.3 赤带宫颈癌前病变临床可表现为血性带下即赤带。赤带属于五色带下之一，《诸病源候论》最早将带下分为青、赤、黄、白、黑五候。《傅青主女科》中提到：“妇人有带下而色红者，似血非血，淋漓不断，所谓赤带也。夫赤带亦湿病……火热故也。”傅山认为肝郁化热，脾虚湿阻，湿热交阻，蕴于任带，伤及血络，“湿热之气，随气下陷，同血俱下”而成赤带。

1.4 崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽。《诸病源候论》认为：“内有瘀血，故时崩时止，淋漓不断。”《千金翼方》云：“瘀血占据血室，而致血不归经。”《妇人大全良方》有：“妇人崩中漏下者，由劳伤血气，冲、任之脉虚损故也。”李杲《兰室秘藏》认为崩主脾肾之虚。《女科撮要》中认为：“因肝经有火，血得热则下行，血热崩漏，或因怒动肝火，血热而沸腾。”《妇科玉尺》认为崩漏因“思虑伤脾，不能摄血，致令妄行。”历代医家对于崩漏的病因病机的认识各有侧重，归纳其基本病机为冲任不固，不能制约经血，常见原因有肾虚、脾虚、血热和血瘀。肾气不足，冲任不固，不能制约经血，致经血非时而下，遂成崩漏;忧思劳倦，损伤脾气，中气下陷，冲任不固，血失统摄;素体阳盛或内蕴湿热，热伤冲任，迫血妄行，非时而下成崩漏;瘀血阻滞冲任，血不循经，发为崩漏。

综上所述，中医学认为宫颈癌前病变以肝郁、脾虚、肾虚脏腑功能失调为本，湿热、瘀血损及冲任、带脉为标。现代中医证候分布研究指出宫颈癌前病变以湿热证型居多[13-14]。

2 郭氏宫颈微癥瘕理论

2.1 “微癥瘕”理论渊源《景岳全书》载：“癥者，有形可征，坚硬不移，痛有定处，病属血分;瘕者，聚散无常，推之可移，痛无定处，病属气分。”中医学认为癥为推之不移的有形结块，瘕为推之可移的无形结块。临床中一般先有气聚成瘕，日久血瘀成癥，因此常以癥瘕并称。“癥瘕结癖者，积聚之异名也。”《灵枢·百病始生》说到：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”《妇人大全良方》云：“若乘外邪而合阴阳，则小腹胸胁腰背相引而痛……则生瘕矣。”《景岳全书·妇人规》云：“其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积而渐以成癥矣。”可见癥瘕的产生通常是由机体正气不足时遇外界风、寒、湿、热之邪侵袭，或由情志失常、房室所伤、饮食不节导致脏腑功能失调，气滞、血瘀、痰浊、湿热等有形之邪留滞，凝结不散日久积结而成。

吕仁和教授结合“癥瘕”和络病相关理论基础，首次提出了“肾络微癥瘕”学说，认为糖尿病肾病的本质是消渴病迁延不愈，久病入络，痰、郁、热、瘀相互胶结于肾络，而形成微型癥瘕[15]。吕老利用“微癥瘕”理论有效治疗了糖尿病并发症及多种慢性肾脏病。微癥瘕之“微”意即微小，提示此种癥瘕属于微观层面的病变，一般发病于细小的络脉。《灵枢》曰：“经脉为里，支而横者为络。”络脉是经脉橫出的分支，广泛分布于周身各个部位，承担着运行气血濡养周身、沟通表里经脉、贯通营卫之气的生理功能。“邪之中人也，始于皮肤……留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积，或著孙脉，或著络脉。”叶天士云：“初为气结在经，久则血伤入络。”可见疾病的发展有着由浅入深、由气及血的演变规律。久病者，则邪气入深，稽留于深部的络脉，导致局部多种病理产物著而不去，日久成积形成微癥瘕。微癥瘕与癥瘕的病因病机相似，但不同的是其非肉眼所能见。随着现代科技水平的不断提高，显微技术及病理学领域的逐步发展使微癥瘕变得有迹可循。

2.2 宫颈癌前病变与“微癥瘕” 郭志强教授在临床诊病过程中发现宫颈癌前病变与“微癥瘕”有颇多相通之处。宫颈癌前病变常好发于宫颈鳞、柱状细胞交接部位，其发病初期大多没有明显的临床症状，起病比较隐匿，随着疾病发展通过阴道镜及组织病理学检查可以有效筛查宫颈癌前病变，在阴道镜放大下可以观察到高级别病变上皮明显增厚并突出于表面，且常合并有点状血管、镶嵌血管等异型血管形成，这种异常增生的血管形态迂曲或粗大，分布排列很不规则[16]。宫颈癌前病变的组织病理学表现为分化异常的核异型细胞的增殖与堆积。由上可知，宫颈癌前病变是只能利用显微技术才能观察到的病变，宫颈局部微小血管的病变从形态到功能上也与“络脉”病变符合，这都属于微觀层面的病理表现，符合“微癥瘕”之“微”。而且宫颈癌前病变的病理变化符合从聚散无常之瘕聚到有形可征之癥积的变化过程，其与“微癥瘕”之病位固定、有形可征的特点一致。

因此，郭志强教授认为宫颈癌前病变属于宫颈“微癥瘕”，其基本病机为本虚标实。一方面先天禀赋不足，或后天摄生不慎，劳逸失调、早婚多产等，导致脏腑功能失调，机体正气亏虚，则邪气容易相侵而致病，所谓“邪之所凑，其气必虚”。HPV感染是现代医学中宫颈癌前病变的主要原因。HPV是一种嗜上皮性病毒，一般通过性接触传播感染于宫颈黏膜，病毒感染与中医学外感“毒”邪相通，“毒邪”致病力强且易从火化。当湿邪外侵或内生于机体，湿性趋下，易袭阴位，流注下部胞宫，湿与外来之毒邪遇于宫颈，“热从毒化，变从毒起”，湿毒生热，湿热毒邪与局部气血相搏结，“血受湿热，必久凝浊”，则宫颈络脉中血滞成瘀。“毒，邪气蕴结不解之谓”，湿热、瘀血合而化为内生之毒，损伤冲任，久病入络，最终造成湿、热、毒、瘀共同胶结凝聚在宫颈络脉，形成宫颈微癥瘕。宫颈湿热瘀毒蕴积日久，失治误治，浸淫机体则易化生为癌毒，致血败肉腐，发展为宫颈癌。

2.3 宫颈微癥瘕的治疗郭志强教授治疗宫颈微癥瘕根据其“正气内虚，湿热毒瘀蕴结”的病机特点，主要以“扶正祛毒”为主，标本同治，攻补相兼。“扶正”以益气温阳、调补脾肾，寓调于补;以清热、利湿、解毒、理气活血、化瘀消癥等“祛毒”。扶正增强机体免疫力，加强抗邪祛邪之力，祛毒消散局部微癥瘕，使补不留邪，攻不致虚，调畅阴阳气血，恢复脏腑功能，最终湿除热清，瘀消毒解，微癥瘕逐渐消复。临证常用自拟扶正祛毒汤为主方，方药组成：生黄芪、黄柏、苦参、白花蛇舌草、半枝莲、紫草、全蝎。方中生黄芪益气固表，又能鼓舞正气助托毒排脓、敛疮生肌;黄柏、苦参苦寒清热;白花蛇舌草、半枝莲加强清热解毒之力，并能活血化瘀;紫草清热活血;全蝎为虫类药，其性走窜搜剔，可攻毒散结，直达病所，消除里络的微小癥瘕。现代药理学研究表明，黄柏、苦参、白花蛇舌草、半枝莲、紫草等在抗炎抗病毒、抗肿瘤、调节免疫功能方面功效明确[17-19]。临床上郭老常以此方为底，临证加减，疗效颇佳。

3 验案举隅

某，女，32岁，2019年11月27日初诊。主诉：发现HR-HPV感染4年。现病史：患者4年前体检查出HPV58型阳性，液基薄层细胞检测（TCT）示：未见上皮内病变及恶性细胞。未用特殊药物治疗。期间复查HPV均未转阴。1年前于当地医院行阴道镜检查，病理活检示：CINⅡ级，行光动力疗法治疗。其后规律外用干扰素、瑞贝生等药物治疗。2019年11月2日于当地医院复查HPV示：HPV55型、HPV58型阳性，TCT：LSIL。患者为求中药治疗前来就诊。婚育史：已婚，G2P1，2015年人工流产，2016年剖宫产。月经史：平素月经规律，初潮年龄13岁，经期5～7 d，周期28～30 d，月经量中，色鲜红，无血块，无痛经，伴腰酸，末次月经2019年11月15日。刻下症：纳眠可，平素性急，乳房胀痛，大便日行1次，质黏不成形，小便色黄。带下量多，色黄，轻微外阴瘙痒，有异味。舌质红苔黄腻，脉细弦。中医诊断：带下病-湿热瘀毒证。西医诊断：HPV感染，LSIL。治法：扶正祛毒。方药组成：黄芪30 g、黄柏10 g、苦参15 g、白花蛇舌草30 g、半枝莲15 g、半边莲15 g、紫草15 g、全蝎6 g、红景天15 g、北柴胡15 g、陈皮10 g、炒白术15 g、炒杜仲15 g。14剂，水煎服，每日1剂，2次/d。二诊2019年12月25日：带下量较前有减少，色黄，外阴瘙痒及异味好转，腰酸减轻，大便较前好转，现日行1次且成形。给予前方减炒白术、炒杜仲，续服14剂。2020年4月2日三诊：患者此前按前方抄方3次。患者带下量正常，色白，无外阴瘙痒及异味，无特殊不适。患者继续服用上方加减，2020年5月26日复查HPV均转阴，TCT示未见上皮内病变及恶性细胞。嘱患者定期复查。

按语：此患者平素性急，肝郁化火，夹脾湿下注，损伤任带二脉，出现带下量多、色黄、异味及外阴瘙痒等症状。因湿热瘀毒共同蕴结宫颈，日久成宫颈微癥瘕，发为宫颈癌前病变。郭教授以自拟方加减清热解毒、活血化瘀以扶正祛毒，患者情绪急躁，加柴胡、陈皮疏肝理气;大便溏稀加炒白术健脾利湿;以炒杜仲补肾强筋缓解腰酸，红景天益气活血，也可以抗肿瘤、增強免疫力。标本兼顾，使HPV和宫颈癌前病变指标转阴，为中医药治疗宫颈癌前病变提供了新的思路。同时因湿邪黏滞，易缠绵难愈，宫颈HR-HPV和宫颈癌前病变即使转阴仍有一定的复发概率，故嘱患者注意日常调摄，定期复查。

4 结语

郭志强教授结合中医学历代理论，提出“宫颈微癥瘕”学说，认为宫颈癌前病变因脏腑功能失调，正气亏虚，再加湿、热、毒、瘀之邪共同结聚宫颈，久病入络形成宫颈微癥瘕。临床注重以清热利湿解毒、理气化瘀消癥等祛毒之法治疗，并不忘扶固正气，对于改善患者的临床症状，促进宫颈HR-HPV感染及癌前病变消退均有显著效果，为中医药治疗宫颈癌前病变提供了新思路。

参考文献

[1]Bray F，Ferlay J，Soerjomataram I，et al.Global cancer statistics2018：GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J].CA Cancer JClin，2018，68（6）：394-424.

[2]王宇，宋淑芳，刘凤.我国宫颈癌流行病学特征和发病高危因素的研究进展[J].中国妇幼保健，2019，34（5）：1207-1209.

[3]Roura E，Castellsagué X，Pawlita M，et al.Smoking as a major risk factor for cervical cancer and pre-cancer：Results from the EPIC cohort[J].Int J Cancer，2014，135（2）：453-466.

[4]Moreno V，Bosch FX，Mu1oz N，et al.Effect of oral contraceptives on risk of cervical cancer in women with human papillomavirus infection：The IARC multicentric case-control study[J].Lancet，2002，359（9312）：1085-1092.

[5]刘谈俊.宫颈癌及癌前病变相关危险因素的病例对照研究[J].中国药物与临床，2018，18（S1）：69-70.

[6]石一复.《第4版WHO女性生殖器官肿瘤组织学分类》解读[J].国际妇产科学杂志，2014，41（6）：697-704.

[7]彭芝兰.宫颈上皮内瘤样病变的命名分类病理及转归[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19（8）：454-456.

[8]魏丽惠，赵昀，沈丹华，等.中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识（一）[J].中国妇产科临床杂志，2017，18（2）：190-192.

[9]魏丽惠，沈丹华，赵方辉，等.中国子宫颈癌筛查及异常管理相关问题专家共识（二）[J].中国妇产科临床杂志，2017，18（3）：286-288.

[10]温利娟.外用中药方治疗宫颈HR-HPV持续感染疗效及对宫颈癌抑瘤作用的实验研究[D].北京：北京中医药大学，2018.

[11]徐垲，李军，薛晓鸥.郭志强教授经验方外治宫颈炎的回顾性研究[J].北京中医药大学学报：中医临床版，2012，19（3）：18-21.

[12]张玉珍.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：183.

[13]赵春霞，程慕溪，韩倩娟.宫颈上皮内瘤变中医证候分布特点探讨[J].北京中医药，2012，31（2）：85-87.

[14]徐海波.721例宫颈上皮内瘤变临床分析及中医证型探析[D].南京：南京中医药大学，2007.

[15]吕仁和，赵进喜，王世东.糖尿病及其并发症的临床研究[J].新中医，2001，33（3）：3-5.

[16]章文华.阴道镜检查在宫颈病变筛查中的应用及注意事项[J].中国医刊，2007，42（8）：23-26.