经皮椎间孔镜下椎间盘摘除术治疗中老年腰椎间盘突出症的效果及其对腰椎功能的影响

王宗刚，王召兴，刘冬冬，赵俊涛

(1. 河南省鹤壁市人民医院骨一科，河南 鹤壁 458030；2. 河南省鹤壁市人民医院脑卒中二病区，河南 鹤壁 458030)

腰椎间盘突出症(Lumber disc herniation，LDH )是中老年人群的常见病，近年来发病率呈上升的趋势。多数患者可以经牵引、理疗、按摩等非手术治疗缓解或治愈，但对非手术治疗无效的患者，一般主张手术治疗[1]。随着微创脊柱外科的发展和椎间孔镜技术的引进，经皮椎间孔镜下椎间盘摘除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)凭借其精准、创伤小、恢复快等优点，为LDH的治疗提供了新的思路和方法。因此，本文旨在探讨分析PELD治疗中老年LDH的手术效果及其对腰椎功能的影响，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年8月—2019年9月本院收治的中老年LDH患者95例，患者知晓并同意加入此次研究，签署知情同意书，本次研究经我院伦理委员会一致通过。纳入标准：①经X线、MRI、CT等影像学检查确诊为LDH[2]；②经3个月的保守治疗后效果不明显、于我院接受经皮椎间孔镜下椎间盘摘除术治疗者；③术前行各项检查提示生命指征无异常、无麻醉药物禁忌证者；④签署知情同意书者。排除标准：①有两个或两个节段以上病变的患者；②合并有腰椎滑脱、腰椎管狭窄或骨质疏松症的患者；③合并有严重器官性疾病或有呼吸、循环、内分泌系统障碍者；④凝血功能障碍者；⑤患有精神障碍或治疗依从性较差的患者。按照手术方式不同，分成48例椎间孔镜组和47例小切口组。椎间孔镜组：男31例，女17例；年龄46～72岁，平均(56.62±7.83)岁；病程8个月～3年，平均(1.67±0.48)年；突出节段为L4-L5节段27例，L5-S1节段21例。小切口组：男29例，女18例；年龄47～71岁，平均(57.04±8.19)岁；病程：7个月～2年，平均(1.54±0.32)年；突出节段为L4-L5节段25例，L5-S1节段22例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 小切口组：全麻后，协助患者取俯卧位，腹部垫空，C臂机透视下明确病变部位，沿病变椎间隙中心切开，接着沿脊柱正中或偏患侧位置作一长3～5 cm的切口，逐层切开剥离至腰椎关节突关节和椎板，充分暴露手术部位，采用椎板咬骨钳咬除靠近病变关节突椎板部分下缘3～4 mm，去除黄韧带，作一约1.5 cm×1.5 cm大小窗口，打开部分椎间隙，露出硬膜囊与神经根的同时注意对其进行保护，摘除突出髓核并切开纤维环，处理剩余髓核组织块直到神经根松解满意，生理盐水冲洗、止血，常规放置引流管，切口逐层关闭缝合。术后3 d内均连续给予抗生素预防感染，术后1～2 d拔除引流管，拔管后鼓励患者早期下床活动，并进行直腿抬高和腰背肌训练。椎间孔镜组：协助患者取俯卧位，腹部垫空，C臂机透视下距后正中线10 cm、12 cm处标记穿刺点(见图1)，穿刺点以1%利多卡因局麻，然后穿入18G穿刺针。L4-L5节段穿刺角度呈30°～40°，L5-S1节段穿刺角度呈40°～50°。通过穿刺针置入导丝并移去穿刺针，沿导丝置入口为中心作一道6～7 mm长的切口，并在C臂机辅助下沿导丝置入扩张套管，再置入直径6.9 mm的工作套管(见图2A)，借助C臂机确认工作套管位于椎间孔内，且未超出棘突中线，固定工作套管并取出扩张套管，打开光学影像系统和吸引器开关，置入椎间孔镜(见图2B)，在清晰视野下清除脂肪组织和一些絮状物，采用髓核钳取出病变的髓核组织，注意保护周围神经根，射频止血，移除工作套管后，进行切口缝合(见图3)。术后48 h内均连续给予抗生素预防感染，术后第2 d佩戴腰围，同时嘱患者早期下床活动，并进行直腿抬高和腰背肌训练。

注：椎间孔镜术前G型臂透视下体表定位。图1 术前定位图

注：图2A：椎间孔镜操作术中图；图2B：椎间孔镜术中可见神经根充分游离，压迫解除，出血少。图2 术中操作及神经根游离图

注：椎间孔镜术后切口<1.0 cm。图3 术后切口图

1.3 观察指标 ①手术效果：术后6个月对患者进行随访，采用改良MacNab评分标准评价[3]两组手术效果。评价标准：优：症状完全消失，直腿抬高>70°；良：有轻微症状和活动受限，直腿抬高30°～70°；可：症状有所缓解，活动仍受限，直腿抬高<30°；差：症状无明显改善或甚至加重。优良率=评优率+评良率。②腰椎功能：采用Oswestry功能障碍指数调查问卷(ODI)[4]评价手术对两组患者腰椎功能的影响，总分50分，得分越高说明腰椎功能越差，受影响越严重。分别于治疗与治疗后3个月，采用腰椎疾患治疗成绩评分表评价两组患者腰椎功能的改善情况，该表包含患者自觉症状、临床检查及日常活动3个项目，总分29分，评分越高，说明患者腰椎功能改善情况越好。③比较两组患者术后并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组患者手术效果比较 椎间孔镜组手术效果分级情况明显优于小切口组(P<0.05)，差异具有统计学意义(Z=-2.633，P=0.008)。见表1。

表1 两组患者手术效果对比

2.2 两组患者腰椎功能比较 两组患者治疗后腰椎功能指标均较治疗前改善(P<0.001)，且椎间孔镜组患者治疗后腰椎疾患治疗成绩评分高于小切口组、ODI指数低于小切口组，见表2。

表2 两组患者治疗前后腰椎功能的比较

2.3 术后并发症 椎间孔镜组患者术后出现1例神经损伤，1例切口感染，并发症发生率为4.17%；小切口组患者出现3例神经损伤，6例切口感染，并发症发生率为19.15%。椎间孔镜组并发症发生率低于小切口组，差异有统计学意义(χ2=5.207，P=0.023)。

3 讨论

LDH是骨科的常见病和高发病，LDH不仅可导致患者腰腿痛、活动受限，严重时可损伤神经，引起瘫痪，严重影响患者的生活质量[5]。从LDH的发病机制来看，LDH是由椎间盘变性、纤维环破裂骶核组织突出造成神经根受压而引起的。部分LDH患者可通过保守治疗改善症状，但部分病情较重、疼痛较甚的患者需通过手术进行治疗。小切口FD是目前临床上治疗LDH的较为广泛的术式，其主要通过作一小手术切口，借助咬骨钳咬除靠近病变关节突椎板部分相邻椎骨，保留关节突与椎间板，剥离椎旁肌肉，摘除突出髓核并切开纤维环，从而起到松解神经根的作用。随着脊柱微创外科的发展，经皮椎间孔镜等脊柱微创手术方法逐渐应用于LDH的临床治疗，经皮椎间孔镜术相较于传统开放手术结合了内窥镜和射频消融等新型技术，创伤较小，同时避免破坏骨质结构，通过摘除病变的髓核组织缓解神经根压迫和炎症刺激，从而改善LDH患者症状[6-7]。本研究结果显示椎间孔镜组手术优良率明显高于小切口组，表明PELD相比小切口FD对改善中老年LDH患者腰痛症状的效果更显著。由于PELD与内窥镜技术的结合，高光照度的照明和图像传输系统的工作通道可清晰完整地将椎间盘突出病变区域呈现于手术监视器，从而放大手术视野，清除髓核组织，对受压的神经根进行彻底减压，在分离神经根与硬膜囊时最大程度地保护神经根和脊柱后方韧带的完整性，避免术后出现脊柱失稳等并发症。PELD手术切口更小，同时射频止血能够帮助减少术中出血并降低术后感染风险，促进患者康复。

PELD术中操作能够降低对患者肌肉、软组织的损伤，保持脊柱的原有结构有关，从而能够降低手术给患者病变椎体造成的不良影响，改善腰椎功能[8-9]。研究结果显示，椎间孔镜组患者治疗后腰椎疾患治疗成绩评分高于小切口组、ODI指数低于小切口组，表明PELD治疗中老年LDH，其对患者的腰椎功能的影响相比小切口FD更小。FD手术需要大面积剥离椎旁肌，可能需要加大手术切口，不利于术后瘢痕组织的愈合和修复，且术中操作不慎可能牵拉和损伤神经根与硬膜囊，从而增加了术后并发症的发生风险[10-11]。而PELD手术不但能够减少对神经根的刺激，同时采用局部浸润的方式进行麻醉，避免了全麻气管插管的操作，从而降低了相关并发症的风险[12]。本研究结果显示，椎间孔镜组并发症发生率低于小切口组，进一步验证了PELD手术治疗的安全性。

综上所述，与FD手术相比，PELD术改善中老年LDH患者腰椎功能效果确切，具有手术切口小、出血少、恢复快等优势，术后并发症少，值得推广应用。