中风延髓麻痹诊治体会

李春雨，金龙涛

（江苏省镇江市第四人民医院，江苏 镇江 212000）

延髓麻痹即球麻痹，包括真性延髓麻痹和假性延髓麻痹。真性延髓麻痹是指由于延髓运动性神经核或延髓运动神经及其支配的横纹肌病变所致。假性延髓麻痹是由于支配延髓运动核的双侧上位运动神经元的病变引起的，与延髓本身无直接关系。两者的临床症状十分相似，主要症状为吞咽困难及构音障碍。

1 鉴别诊断

中风吞咽困难及构音障碍多为假性延髓麻痹所致，但在刚接诊时为判断病位病性，要与真性球麻痹作一鉴别诊断。真性延髓麻痹主要表现受损的舌咽、迷走、舌下神经运动核支配肌群的麻痹，咽喉肌、舌肌的无力与萎缩，患者发音含糊不清、声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳，容易发生吸入性呼吸困难。其摄食-吞咽障碍主要发生在咽部期，吞咽反射的诱发极其微弱甚至消失，在先行期、准备期甚至口腔期没有障碍或障碍轻微，往往误咽情况突出。假性延髓麻痹病变可位于脑轴的不同平面上，如双侧大脑皮质的运动区，或皮质下半卵圆中心，或双侧内囊的白质脑干等，主要表现发音不清、吞咽困难、饮水呛咳及舌头运动不灵活，常有情绪控制异常，发生强哭强笑。检查可见吞咽反射存在或亢进，下颌反射、口轮匝肌反射、掌颏反射阳性，可伴有感觉障碍及锥体束征，但无舌肌萎缩及舌肌纤颤。其在摄食-吞咽准备期口腔期障碍严重，咀嚼、食块形成、食块移送困难，吞咽反射有一定程度的留存，由于常并发高级脑功能障碍而表现出的症状有：不知进食顺序，重复相同动作，容易忽略餐桌一侧的食物，舌部和咬肌功能正常却无法吞咽塞满口内的食物。

2 治疗方法

中风延髓麻痹患者常单纯通过鼻饲方法以解决进食困难问题，但窒息、肺部感染、营养不良等仍常相伴随，咽腭部肌肉以及舌肌的失用性萎缩不可避免，对吞咽功能的恢复非常不利。现代康复医学认为，人的大脑具有很强的可塑性，早期的康复治疗能让脑组织形成新的神经传导通路，促进脑卒中后神经功能的恢复。延髓麻痹患者早期进行相关神经肌肉康复治疗显得尤为关键。针灸作为中医传统康复手段的代表，治疗中风延髓麻痹取得确切疗效。刘敬等总结石学敏院士治疗中风延髓麻痹经验［1］，认为其病机是“窍闭神匿，神不导气，关窍闭阻”， 针刺内关、人中调神导气，三阴交滋补三阴，风池、完骨、翳风通关利窍，金津玉液活络利舌，廉泉舒喉利舌，咽后壁点刺利咽。配以严格手法量学标准，疗效显著。张铭铭等采用穴位注射方法治疗脑梗死后吞咽障碍［2］，在双侧风池、颈3颈4夹脊穴注射复方麝香及香丹注射液，每穴1mL，每周6次，疗程4周，疗效优于单纯针刺组。王悦等治疗脑卒中后假性延髓麻痹［3］，针刺双侧顶颞前斜线及顶颞后斜线下1/5区域，兴奋大脑双侧皮质脑干束，达到吞咽康复目的。随着西医康复理疗学理论与技术的不断成熟，其在延髓麻痹神经肌肉康复方面作用突出。刘勇等强化呼吸训练在脑卒中后吞咽障碍中的治疗［4］，进行腹式呼吸训练、膈肌咽壁训练及呼吸咳嗽训练，每天30min，疗程6周，取得满意疗效。陈念等采用间歇经口管饲治疗急性卒中后吞咽障碍［5］，其每日经口置管4-6次，治疗时间大于等于30天，其是一种新型肠内营养法，反复置管可刺激吞咽相关肌群，使喉上抬，改善吞咽功能，作用由于常规鼻饲管饮食。景荣华等用吞咽言语诊治仪联合头针治疗脑梗死后假性延髓麻痹［6］，将治疗仪一极贴片置于环状软骨与舌骨之间，一极贴于后发际下、第7颈椎上，每天一次，6次1疗程，治疗4疗程，避免局部肌肉废用性萎缩，改善椎基底动脉供血，激发舌咽部神经功能恢复。

中风延髓麻痹患者用电项针方法治疗。主穴取廉泉、夹廉泉（廉泉穴左右各旁开0.5寸）、双侧风池、双侧供血（风池直下1.5寸），肝肾阴虚加太溪、肾俞，肝阳上亢加太冲、太溪，痰瘀阻络加丰隆、足三里。廉泉穴针尖向舌根方向直刺1.2寸，夹廉泉针尖斜向中线朝舌根方向进针1.5寸，风池穴针尖微向下刺向喉结方向1.5寸，供血穴向对侧口唇直刺1.5寸。主穴捻转平补平泻，配穴根据辩证，虚证则提插捻转补法，实证则提插捻转泻法，皆需酸胀得气。夹廉泉一组电针，疏波，电流大小以能带动舌肌有节律颤动且没有不适感觉为准；同侧风池、供血一组电针，疏波，电流大小以能使头部前后抖动且没有疼痛为宜。每次治疗30分钟，1周五次，连续两周。

3 病案举例

巫某，男，62岁，2019年3月5日收入我院神经内科。有2次脑梗死病史，遗留右侧肢体偏瘫，右侧口角流涎，生活可自理。6h前突然出现不能言语，理解正常，右下肢无力加重，行走拖步。高血压病史10年，糖尿病病史8年，血糖血压控制不满意。头MRI示左侧半卵圆区急性梗死灶，两侧基底节区半卵圆区桥脑及额顶叶多发腔隙性软化灶及缺血灶，侧脑室旁白质病变。现患者右侧肢体活动不利、构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳。鼻饲饮食，睡眠差，二便可，舌淡红苔白，脉弦。查右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，吞咽反射亢进，右上肢肌力四级，右下肢肌力四级，双下肢巴彬斯基征（+）。中医诊断为中风（中经络）。西医诊断为脑梗死，高血压病3级，2型糖尿病。西医抗血小板聚集、稳定斑块、改善脑供血等常规对症治疗。中医针灸取廉泉，夹廉泉，双侧风池、供血，右侧地仓、颊车、肩髃、曲池、外关、合谷、足三里、三阴交、太冲。夹廉泉，同侧风池、供血，右侧曲池、足三里分别连接电针仪4组通路的正负极，疏波，电流大小以局部肌肉跳动且没有痛感为宜。每次治疗30min，共治疗10次。并嘱其日常空吞咽练习，待感觉能吞咽口水时，在口腔清洁条件下饮水练习。疗程结束后吞咽功能恢复，语言略含糊，右侧口角轻度歪斜，右侧上下肢肌力达到5级弱，临床症状明显改善。

4 讨论

项针是黑龙江中医药大学高维滨教授1993年在他编写的《针灸绝招-项针治疗延髓麻痹》一书中首次被命名，针刺选穴以颈项部腧穴为主，包括其根据多年临床经验创制的经外奇穴，在延髓麻痹治疗效果显著。我们借鉴其治疗方法，在颈项部选取廉泉、夹廉泉、风池和供血穴。廉泉为任脉经穴，穴位解剖位于舌咽部，据“经脉所过，主治所及”原理，针刺廉泉具有通利咽喉、舒舌导滞之功。针刺廉泉、夹廉泉要求刺到舌根部舌肌深度，且加用疏波电针，可兴奋肌肉，多次刺激可恢复舌体的神经支配功能，减轻口腔期吞咽障碍程度。风池为足少阳胆经穴，胆经与足厥阴肝经为表里经，后者循喉咙之后走行，故针刺风池可以调肝熄风，豁痰利咽。针刺风池、供血并加用电针，可改善椎-基底动脉系统的血供，使脑的血流量增加，有利于侧支循环的建立，使病变脑组织的缺血缺氧状态得以改善。

延髓麻痹主动康复训练也不可缺少［7］。舌主动运动包括前后伸缩、左右摆动、舌尖舔上下唇等，配合吹口哨、鼓腮、吸吮等动作训练。摄食训练从空吞咽开始，到吞咽蛋羹等半固体食物，再到喝粥等半流质食物，直到正常饮食。为防止吸入性肺炎发生，摄食姿势应为仰卧位，躯干与床面成30°角，头部前屈。

治疗方法多样，进行疗效分析判断必不可少，评价体系选择尤为重要。洼田俊夫饮水试验是让患者吞咽定量的温水，以吞咽时间长短及呛咳的有无为依据将疗效分为5级进行评价。电视透视吞咽检查（VFSS）是动态的观察吞咽在口腔期与咽喉期的情况，可以直观看到食物残留、误吸等病理状态。洼田俊夫饮水试验简单可操作性强，但找不出吞咽障碍的细节问题，多用于疾病筛查；VFSS评定虽然需要专业的影像设备，但其可动态观察吞咽各个阶段食物运行情况，能发现吞咽障碍细节问题，为进一步治疗提供方向，较好的评价治疗效果。