常用腧穴三维可视化教学效果研究

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(1.山西省中医学校，山西 晋中 030619；2.山西卫生健康职业学院，山西 晋中 030619)

在中医学、针灸推拿专业的学习中，腧穴模块是非常重要的基础课程，其中涉及中医学的生理、病理、诊断和治疗等各个方面，对各科临床具有重要的指导意义[1]。经络、腧穴等相关模块是以实践性强为特点，因此教学中应以实践操作为主，但课程内容学习因受各方面条件的制约，常用针灸穴位挂图、人体模型为教材材料，难以将腧穴在体内或浅表、或肉分、或筋间的空间位置勾勒出来[2]。目前有学者将三维可视化技术等先进技术应用于设计针灸模型及针灸虚拟教学中，这就将针灸教学从书本平面提升至了三维空间[1-3]。笔者在2020级针灸推拿专业3～4班级教学中开展腧穴三维可视化教学，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取山西卫生健康职业学院2020级针灸推拿3～4班学生，经络腧穴课程教学课时数共30学时，针灸推拿3班共55人作为对照组，男21名，女34名，应用传统腧穴挂图教学方式、多媒体进行教学；针灸推拿4班共54人作为试验组，男20名，女34名，课程教学实施腧穴三维可视化教学。两组学生在入学成绩、性别、 年龄、教学内容、教案、教师分配等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组学生教学过程为相同教师授课，授课教师来自学院专业授课教师，课时数相同。两组分别在期末接受理论教学与实践操作教学后，考核学生常见腧穴定位、进针角度、进针深度的准确性。每组学生随机分小组，两人为一组进行实践操作考核。

实践操作考核标准参照高职高专十三五规划教材《经络腧穴学》中腧穴的定位、进针角度、方向、及进针深度等要求，依据考核方法中的分值给予考生相应分数内容分4步，第一步，考生在组内另一模特人体上进行随机选取4个穴位的定位，满分20分。第二步，进针：观察考生穴位进针角度、方向、深度，满分30分。第三步，行针：选择正确的行针方法(提插或捻转)，使模特产生酸麻重胀等针感，在行针中要注意针刺深度，满分30分。第四步，出针：用左手拇、食指按住针孔周围皮肤，右手持针柄，边捻边退，迅速拔针，随即用无菌干棉签轻压针孔片刻，满分20分。

2 结果

试验组实践操作考核均分(91.67±2.56)分，对照组实践操作考核均分(86.90±2.12)分，试验组实践操作考核优于对照组,差异有统计学意义(t=10.66，P<0.05)。

3 讨论

中医学家们通过使用三维可视化技术对临床常用腧穴加以立体呈现，促进了腧穴的直观化、具象化，增强了临床操作的精准度与可控度。利用三维可视化技术重建后的结果，可实现人体全三维显示，并且透明腧穴所在部位任意脏器、脉管、骨骼，同时还能进行旋转、缩放，便于反复仔细的观察。三维可视化辅助诊疗系统用于临床治疗之前先进行量化分析、在针刺过程中发现血管和相关组织结构、制定最佳合理的针刺角度和方向以及评估风险，由此提高针刺成功率从而实现精准治疗。

从本研究可以看出，运用三维可视化针灸教学的教学质量优于传统教学法，三维可视化针灸教学质量更好，学生腧穴定位及操作更准确。分析其原因，主要在于：a)看见穴位、看清穴位：腧穴三维可视化影像可以精准立体呈现腧穴位置，还实现任意器官或组织透明可视及随意隐藏，方便厘清解剖位置关系。刘延祥等[4]在借鉴严振国教授课题组潜心研究的对腧穴解剖结构的研究成果(如《经穴断而解剖图解·腹盆部》《中医应用腧穴解剖学》等)的基础上，利用三维可视化平台——VOXEL-MAN操作平台，探索环跳穴的立体位置与进针角度、深度研究。该三维可视化，环跳穴周围的肌肉群(如缝匠肌、阔筋膜张肌、股二头肌等)可以被清楚的分割，能够更好的暴露腧穴位置，为下一步进针操作做好了前期准备。b)可视化、可量化:三维可视化能清楚看到组织血供、清晰辨别血管、骨骼，对腧穴区深度、距离等临床相应指标进行精准量化。比如对于环跳穴的进针深度众所纷纭，刘延祥等[4]通过虚拟呈像研究环跳穴进针深度，根据对虚拟人体的预测，根据平时经验预估直刺深度2～2.5寸(50～65 mm)，但通过虚拟成像发现针尖距离位置仍有一定距离，根据成像显示虚拟人的体格状况，重新定义此虚拟人应直刺3寸(75 mm)左右，发现在可视化的情况下的针刺效果更满意。c)可定位、可定向:对腧穴进行精准定位，判别其与周边组织间解剖关系，以期有效规避敏感器官及危险区域，降低针刺风险。比如，期门穴靠近人体两大重要器官(右侧为肝，左侧为胃)，若针刺过深，针尖可通过肋间肌、壁腹膜而刺伤肝或胃，若行针手法不当，将会损伤肝脏，导致肝破裂出血，后果十分严重。向培海等[5]通过对期门穴三维可视化研究，就安全准确的找到期门穴的进针角度与深度。

临床上，针刺具有一定的视觉局限，如果穴位的误取或者使用了错误的针刺手法会导致疼痛、血肿或其他严重的不良反应，因此存在一定的危险性[1-3]。古人就有“胸背薄如饼”的说法，也就是说一些胸背部位置的腧穴很有可能因针刺深度、角度不当导致气胸，例如位于前胸部第七肋以上、侧胸部第九肋以上、背部第十胸椎以上，以及锁骨上窝、胸骨切迹上缘的等部位的穴位：大杼、风门、膏肓、肺俞、膈俞、膈关、中府等腧穴的针刺，都应多加小心。公开报道有很多这些位置的腧穴因操作不当导致气胸。因此通过三维可视化技术可以将患者腧穴的内在位置加以暴露，降低了盲目进穴的失误率，提高针刺的安全度。在实际教学过程中，教师通过腧穴三维可视化呈现了穴位的精确位置，对针灸的治疗点、注意事项有更加明确的指导，学生通过看对治疗点的把握以及治疗过程中的注意事项有了更加直观的感受，加之实际操作后，产生的记忆更加牢固。唐雨兰等[6]通过探索此技术在教学中的应用发现，通过模拟进针图像针刺方向和角度做一初步探讨，强调了腧穴与周围组织间的密切关系；同时在针刺深层次结构时，更直观体现了临床操作可能产生的失误，帮助学生加以避免。学生也可以多层次、多角度的对腧穴进行观察，直观的了解针刺的空间位置，减少临床盲刺、误刺意外的发生，培养学生针刺水平，为以后的临床实习打下了坚实的基础。本研究的结果与唐雨兰的研究结果类似。本次研究的不足在于腧穴三维可视化的制作较为昂贵，还没有能力将全部的穴位进行可视化，下一步将借助多方力量逐步开展腧穴三维可视化的工作，满足教学需要，提升教学效果。