新型冠状病毒肺炎疫情期间老年髋部骨折患者的诊治体会

尹 刚, 张国风, 赵莺飞, 林耀发, 孙文江, 林浩东

(上海交通大学附属上海市第一人民医院, 上海, 200080)

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)主要通过呼吸道飞沫、接触传播，人群普遍易感[1], 其传染性极强，病情进展较快[2]。髋部骨折是老年人中较为常见的骨折类型，而老年患者多合并基础疾病，采取保守治疗时易发生坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染、下肢深静脉血栓等严重并发症，严重影响生活质量[3-4]。早期手术可使骨折良好复位，减少并发症的发生，促进患者机体功能恢复，降低病死率[5]。本研究综合考量COVID-19防治规范、医院规章制度以及患者具体病情，对本院2020年2—4月收治的58例老年髋部骨折患者分别采取手术治疗与非手术保守治疗，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年2—4月本院收治的老年髋部骨折患者58例，其中男24例，女34例，年龄65～97岁，平均(81.4±8.9)岁; 受伤原因包括自行跌倒伤49例，交通伤9例; 120救护车送达医院50例，家属轮椅推入急诊室8例; 骨折类型包括股骨颈骨折19例，股骨粗隆间骨折39例; 手术治疗48例(股骨粗隆间骨折闭合复位术33例，人工全髋关节置换术8例，人工股骨头置换术7例)，保守治疗10例。

1.2 接诊原则

① 本院根据国家及上海市的统一部署，在《新型冠状病毒肺炎防控期间上海市急诊、ICU质控工作指导性意见》[6]的基础上，在急诊入院时完成患者及家属资料登记、体温测量及COVID-19患者或疫区接触史的初步问诊和筛查。② 根据COVID-19的流行病学特征、疫区接触旅游史、体温是否正常来确定患者是否为疑似病例，一旦有COVID-19患者或疫区接触史且有发热表现，即确定为疑似病例，立即启动相应措施，转去COVID-19患者特设门诊区就诊。③ 无COVID-19的流行病学特征、疫区接触旅游史、体温正常的患者，方可进入骨科诊室进行专科诊治。④ 接诊医生在排除COVID-19疑似患者后，诊室内要做到普通防护，要求严格遵守标准要求的预防原则，工作时穿工作服，戴外科口罩，认真执行手卫生消毒制度[7]。⑤ 接诊发热患者要做到一级防护，即穿工作服、一次性医用隔离衣，戴一次性医用工作帽、医用防护口罩(N95); 每次接触患者后进行手消毒，手消毒采用0.3%～0.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂(洗必泰醇、新洁尔灭醇、75%酒精等)，揉搓1～3 min。

1.3 影像学及实验室检查

对疑似COVID-19合并髋部骨折患者，影像学检查包括肺部、髋关节CT检查; 实验室检查包括血常规、C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率等。采用本院专用的CT、X线检查室，遵循二级防护原则，事先电话通知放射影像科，提前准备好检查平台上的一次性床单; 启用专门的转运通道，缩短转运时间，避免长时间暴露; 在放射影像科医师的指导下，协助搬运患者和摆放体位。根据肺部影像学及实验室检查结果，进一步筛查新型冠状病毒的感染情况，高度疑似者送至专门隔离病房隔离，及时收集鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物等标本送新型冠状病毒核酸检测。

初步排除COVID-19疑似合并髋部骨折的患者，可进入骨科诊室，初步行髋关节X线正侧位检查，明确髋部骨折类型。全面评估患者呼吸、循环、神经系统状况，根据评估结果行进一步检查和处理，与患者及家属积极沟通，决定采取保守治疗或手术治疗。

对于收治入院的患者，入院前先行胸部CT检查，再行血常规和CRP实验室检查进一步排查。胸部CT、血常规和CRP均正常者，直接收住院; 胸部CT、血常规和CRP检查不正常者，请呼吸科会诊，排除新型冠状病毒感染。

1.4 治疗方法

采取保守治疗的患者，嘱家属购买防旋鞋，并说明骨折延迟愈合、畸形内翻愈合甚至不愈合的原因; 嘱患者卧床休息，提醒家属定期帮患者翻身、拍背以预防呼吸系统感染，按摩患者下肢肌肉; 嘱患者口服利伐沙班预防下肢深静脉血栓形成; 指导患者应用气垫床、气圈以预防压疮，并提醒其及时清洁会阴部，预防泌尿系感染; 患者饮食应以高蛋白、低热量食物为主，喂食时避免呛咳及误吸等情况。

手术治疗分为术前准备、术中操作及术后处理3个阶段。术前准备: 所有患者入院后完善相关全身系统检查，排除手术禁忌证，根据患者一般情况予以骨牵引或皮牵引; 术前常规消肿、对症处理; 请专科医师协助治疗基础疾病，术晨收缩压控制在150～130 mmHg, 收缩压控制在90～80 mmHg, 血糖<10 mmol/L。

根据患者骨折类型决定手术方案。① 股骨粗隆间骨折: 总体原则是稳定性骨折选择髓内钉固定，不稳定性骨折首选髓内钉固定。股骨粗隆下骨折首选髓内钉固定，必要时选择长钉固定。本组股骨粗隆间骨折均选择髓内钉固定。② 股骨颈骨折: 总体原则是无移位股骨颈骨折(Garden Ⅰ、Ⅱ型)首选空心螺钉固定，对于移位股骨颈骨折(Garden Ⅲ、Ⅳ型)患者，年龄>60岁者首选髋关节置换手术; 根据患者年龄、健康状况及伤前活动能力、髋臼磨损情况、精神疾病等选择半髋或全髋手术。本组有8例股骨颈骨折患者选择全髋关节置换术, 7例选择半髋关节置换术。手术治疗时内固定尽量做到满意复位，关节置换手术时应注意减少创伤，缩短手术时间。无论采取何种手术方式，缩短手术时间、减少软组织损伤和失血量对患者预后至关重要[8]。

术后常规应用头孢呋辛预防抗感染2 d, 术后住院期间采用低分子肝素0.4 mL皮下注射, 1次/d, 抗凝14 d, 出院后改为口服拜瑞妥5 mg, 1次/d, 抗凝21 d, 共计35 d。记录负压引流量，引流液低于40 mL时拔除引流管。术后第1天按摩双下肢，术后第2天开始等长收缩锻炼股四头肌，并进行踝关节活动。患者术后若出现发热，除考虑新型冠状病毒感染外，还应注意鉴别是否为创伤或手术所致。结合发热时间、各项炎性指标变化(白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、CRP及降钙素原等)、引流管、创面渗液等因素综合判断发热原因，鉴别吸收热、其他感染或COVID-19引起的发热，并予以对症治疗和积极对因治疗。

1.5 心理健康教育

老年髋部骨折患者因肢体疼痛与长期卧床而易产生焦虑、抑郁等负性心理，尤其是对治疗效果的过度担忧，会给治疗带来不良的影响。在COVID-19疫情期间，患者不良心理状态更为突出，家属陪护不便、疫情严重均会加重患者心理负担。本研究在入院前、住院期间及手术后，由医护人员耐心地向患者讲解相关注意事项与预防措施，缓解患者恐慌、焦虑等负面情绪，解答患者疑问，增强患者治疗的信心。

2 结 果

本院接诊的58例老年髋部骨折患者中, 46例体温正常, 12例体温高于37.3 ℃, 经排查后均排除了COVID-19疑似的可能性。12例发热患者中, 4例为尿路感染, 8例为细菌性肺炎，给予对症处理后体温均恢复正常。10例因心功能不全、脑梗死以及个人和家属要求保守治疗等原因而采用非手术保守治疗，其中6例股骨粗隆间骨折, 4例股骨颈骨折。手术治疗48例, 33例股骨粗隆间骨折患者无手术并发症，术后切口愈合良好，患肢稍肿胀，疼痛明显减轻，出院前均可坐起达60°; 8例人工全髋关节置换术、7例人工股骨头置换术患者术后切口愈合良好，出院前均下地活动。

典型病例: 患者，女，86岁，摔伤致左髋部疼痛伴活动受限0.5 h入院，行三维CT检查提示左股骨粗隆间骨折。既往高血压病史20余年，平时口服苯磺酸氨氯地平片, 5 mg/d, 收缩压、舒张压控制在150、90 mmHg左右，否认糖尿病、冠心病等病史。轻微脑梗死病史5年，无明显脑梗死后遗症，平时口服拜阿司匹林, 100 mg/d。入院前行COVID-19排查，在胸部CT、血常规、CRP检查无异常后方可收住入院。入院后给予心电图、腹部超声、心脏彩超、下肢血管超声、生化常规、电解质、凝血、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒(HIV)、D-二聚体等检查，结果无明显异常。入院后第2天全身麻醉并上牵引床，行左股骨粗隆间骨折闭合复位Intertan固定，术中出血量约100 mL, 考虑患者术前血红蛋白85 g/L, 术后髓腔内阴性失血，给予输注红细胞悬液400 mL及血浆200 mL, 术后麻醉复苏，患者生命体征平稳后返回病房，给予心电监护、氧气吸入、补液、抗感染、抗凝血等治疗措施。术后第2天复查左髋X线提示左股骨粗隆间骨折复位良好，内固定位置佳。康复科医师给予康复治疗，术后第5天出院。

3 讨 论

老年髋部骨折是指65岁以上老年人发生的髋部骨折[9], 按骨折部位可分为股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折[10]。老年髋部骨折致死率非常高，研究发现30 d的病死率超过5%[11]。针对老年髋部骨折患者，除却健康状况非常差而不能耐受手术、术中死亡风险极高、术后护理难度极大等因素，原则上都应尽早采取积极的手术治疗[12]。手术的目的是改善患者运动能力和日常生活能力，提高生活质量。患者在围术期要完善相关检查，排除手术禁忌证，控制血糖、血压，并由医师邀请相关科室会诊，处理相关基础疾病[13]。老年患者心血管疾病较多，特别需要预防深静脉血栓的发生，围术期均应给予抗凝血治疗(抗凝血禁忌证者除外)。老年患者的另一特点是常合并严重的骨质疏松，术前需完善实验室及骨密度检查，评估骨质疏松情况，并给予正规的抗骨质疏松治疗[14]。

在COVID-19疫情期间，本院根据国家及上海市的统一部署，制订了急诊诊疗流程。患者急诊就诊时，首先进行资料登记、体温测量以及COVID-19患者或疫区接触史的初步问诊和筛查; 若患者有COVID-19疫区接触旅游史、体温升高表现，则转入特定区域进行COVID-19筛查; 若无法排除COVID-19, 则进一步转入隔离病房行新型冠状病毒检测; 排除COVID-19后，转入骨科专科就诊。对于无COVID-19流行病学特征、无疫区接触旅游史、体温正常的患者，进入骨科诊室进行专科诊治。本院接诊的58例老年髋部骨折患者, 46例体温正常, 12例体温高于37.3 ℃, 经排查后均排除了COVID-19疑似可能性; 12例发热患者中, 4例为尿路感染, 8例为细菌性肺炎，给予对症处理后体温恢复正常。因发热收入病房的老年髋部骨折患者均住单间，避免交叉感染，并进一步完善围术期相关检查，确认无手术禁忌证后给予手术及对症治疗。本院在COVID-19疫情肆虐最为严重的情况下，严格按照国家、上海市的疫情防控政策处理急诊及手术患者，收治的老年髋部骨折患者均得到有效救治，无1例发生严重并发症，患者均顺利康复出院。

总之, COVID-19疫情期间，本院严格按照国家、上海市的COVID-19防治措施制订规范的急诊诊疗过程，严格按照流程收治患者，根据《新型冠状病毒肺炎疫情防控期间老年髋部骨折诊疗专家共识》[15]相关标准诊治患者，完全达到了“可防”“可控”“可治”的目的，为老年髋部骨折患者的治疗和康复提供了保障。