酮咯酸氨丁三醇联合阴茎背神经阻滞对隐匿阴茎儿童苏醒期躁动的影响

吴少坪，张永发

(汕头大学医学院第二附属医院麻醉科，广东 汕头 515041)

隐匿阴茎手术是儿童常见手术，临床上多采取气管插管或喉罩全身麻醉，苏醒期躁动发生率高，给麻醉医生带来一定挑战[1]。苏醒期躁动可导致尿管、引流管、静脉输液管等脱落，影响患儿围手术期的康复。苏醒期躁动多发生在患儿接受全麻苏醒后1 h内，具有自限性。疼痛是造成患儿苏醒期躁动的主要原因，隐匿阴茎术后疼痛明显，虽然大部分外科医生在术前采取阴茎背神经阻滞，但气管插管、喉罩、尿管等管道刺激引起不适仍可导致患儿躁动的发生率较高[2]。在完善镇痛治疗后苏醒期躁动发生率可明显降低[3-4]，阿片类药物和非甾体类药物是临床上常用镇痛药物，阿片类药物虽然镇痛效果完善，但用药后眩晕、恶心呕吐或呼吸抑制发生率较高。非甾体类药物酮咯酸是一种非选择性环加氧酶抑制剂，有较强镇痛作用，能安全有效地应用于各类手术镇痛[5-6]，而国内酮咯酸氨丁三醇应用于儿童隐匿阴茎手术中镇痛的报道较少。本研究探讨酮咯酸氨丁三醇联合阴茎背神经阻滞对隐匿阴茎儿童苏醒期躁动的影响，明确其安全性及有效性，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月—2020年1月在汕头大学医学院第二附属医院择期进行气管插管全麻下隐匿阴茎手术患儿60例。年龄6～12岁，体重25～45 kg，ASA分级Ⅰ级，术前胸片、血常规、凝血四项、肝肾功能等相关检查均无异常，均由同一组外科医生完成手术。排除标准：体重超过标准体重30%；拒绝参加临床试验或中途退出；存在先天性基础疾病；癫痫病史；活动性消化性溃疡、出血或穿孔、既往有消化性溃疡、出血或穿孔病史；严重肝肾功能障碍或代谢病疾病；凝血功能障碍；阿司匹林、酮咯酸氨丁三醇等非甾体类药物过敏史；罗哌卡因等酰胺类局部麻醉药过敏史；智力语言发育异常；近期使用过镇静镇痛药；既往有手术史；术前2周有上呼吸道感染。采用随机数字表法将患儿随机分为观察组和对照组，每组30例。本研究经汕头大学医学院第二附属医院伦理委员会批准，术前均详细告知患儿监护人研究方案及相关风险，所有患儿监护人均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

两组患儿术前常规禁食8 h，禁饮4 h，术前1 h开放上肢静脉通路，在麻醉准备室静脉注射丙泊酚1.5 mg/kg，入睡后进入术间，常规监测血压、心电图和血氧饱和度。两组患儿均采用气管插管全凭静脉麻醉，观察组在麻醉诱导前10 min静脉注射酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg，对照组不注射酮咯酸氨丁三醇。两组患儿静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、苯磺顺阿曲库铵0.2 mg/kg，待麻醉药物完全起效后插入气管导管连接麻醉机进行机械通气，潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率16次/min，维持呼气末二氧化碳分压在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。术中静脉输注丙泊酚 6～10 mg/(kg·h)、瑞芬太尼 0.1～0.2 μg/(kg·min)，术中根据患儿血压和心率调整麻醉药物用量。手术开始前由外科医生使用3 mL 0.375%罗哌卡因进行阴茎背神经阻滞，手术结束时暂停输注丙泊酚和瑞芬太尼，将患儿送至麻醉后恢复室，由不知分组情况的麻醉医师进行苏醒期躁动及疼痛评分。

1.3 观察指标

记录术中丙泊酚和瑞芬太尼使用总量、拔管时间；记录苏醒后躁动评分(采用5级评分法：1分为入睡；2分为清醒且安静配合；3分为急躁伴哭闹；4分为哭闹不止且无法安抚；5分为谵妄，惊恐不安；≥3分定义为发生躁动)、躁动发生率、拔管后30 min采用FLACC量表进行疼痛评分(评分内容包括表情、肢体动作、行为、哭闹和可安慰性指标，每项指标0～2分，总评分最高10分，分数越高表示疼痛程度越严重)；记录术后恶心呕吐、异常出血等不良反应发生情况。

1.4 统计学分析

应用SPSS 20.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距[M(Q1,Q3)]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以百分率表示，组间比较用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

两组患儿年龄、体重和手术时间的比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表1。

表1 两组患儿一般资料比较 (n=30，±s)

表1 两组患儿一般资料比较 (n=30，±s)

组别观察组对照组t值P值年龄/岁8.33±1.86 8.40±1.61-0.15 0.88体重/kg 31.90±3.44 31.27±3.17 0.74 0.46手术时间/min 59.57±4.39 59.36±4.53 0.17 0.86

2.2 镇静镇痛药量和拔管时间比较

观察组患儿丙泊酚、瑞芬太尼用量和拔管时间均低于对照组(均P＜0.05)，见表2。

表2 两组患儿镇静镇痛药量和拔管时间比较 (n=30，±s)

表2 两组患儿镇静镇痛药量和拔管时间比较 (n=30，±s)

组别观察组对照组t值P值丙泊酚用量/mg 189.33±45.06 225.37±27.36-3.74＜0.01瑞芬太尼用量/μg 215.83±58.20 255.20±58.81-2.61 0.012拔管时间/min 16.03±2.66 18.97±3.81-3.46＜0.01

2.3 躁动评分和疼痛评分比较

观察组苏醒后躁动评分、躁动发生率、拔管后30 min FLACC疼痛评分均低于对照组(均P＜0.05)，见表3。

表3 两组患儿躁动评分和疼痛评分比较 (n=30)

2.4 术后不良反应情况比较

两组患儿术后24 h均有2例出现恶心呕吐，无1例出现术区异常出血，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

麻醉药物、疼痛、引流管刺激等是导致苏醒期躁动发生的主要因素[7-8]。七氟醚是导致苏醒期躁动的原因之一[8]，因此在本研究中采用全凭静脉麻醉，术中维持用药丙泊酚及瑞芬太尼均为短效药物，停药后血药浓度下降迅速，加之瑞芬太尼可能诱发痛觉过敏，因此导致术毕患儿疼痛明显，患儿苏醒期躁动发生率增加。预防性镇痛能明显缓解患儿疼痛，降低苏醒期躁动发生率。可以采取阴茎背神经阻滞或骶管阻滞，也可以采取静脉注射镇痛药物，如阿片类药物或α2肾上腺素受体激动剂如右美托咪定等，每种方法均有不足。采用骶管阻滞患儿需取侧卧位，气管插管后患儿摆放体位需要助手协助，且操作耗时，阴茎背神经阻滞存在不同操作者阻滞效果差异较大，采用阿片类药物可能增加术后呼吸抑制、恶心呕吐发生率[9-10]。故本研究设计采用非甾体类药物酮咯酸氨丁三醇预处理，手术开始前由同一外科医生进行阴茎背神经阻滞，酮咯酸氨丁三醇使用剂量为0.5 mg/kg，观察酮咯酸氨丁三醇联合阴茎背神经阻滞预防患儿隐匿阴茎苏醒期躁动的效果。

本研究发现观察组患儿术中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、拔管时间均低于对照组，酮咯酸氨丁三醇能够通过中枢和外周机制抑制环氧化酶，减少前列腺素生成并影响其他致痛致炎物质的合成，从而达到抗炎、止痛等作用，减轻创伤引起的炎症反应。酮咯酸氨丁三醇预处理组丙泊酚及瑞芬太尼使用总量减少，患儿苏醒更快，更早拔除气管导管。本研究中观察组患儿躁动评分、躁动发生率、FLACC疼痛评分均低于对照组，两组术后24 h不良反应发生情况差异无统计学意义，提示酮咯酸氨丁三醇预处理能预防患儿全麻苏醒期躁动，降低疼痛评分，有较好的安全性。可能原因是酮咯酸氨丁三醇预处理能提供更好的镇痛效果，降低患儿的不适和苏醒期躁动的发生。酮咯酸氨丁三醇是强效非甾体类解热镇痛药，30 min起效，药效可维持4～6 h。酮咯酸氨丁三醇还可抑制血小板聚集，因此有消化性溃疡、出血或穿孔病史患者禁用此药。非甾体类药物能造成血小板功能障碍，增加术区出血可能。本研究中仅单次应用酮咯酸氨丁三醇且剂量较小，术后两组患儿均未出现术区异常出血情况。

本研究酮咯酸氨丁三醇联合阴茎背神经阻滞组的躁动发生率为16.7%，单用阴茎背神经阻滞组为56.7%。张富锦等[11]研究中使用地佐辛联合酮咯酸氨丁三醇预防腹腔镜阑尾切除术儿童全麻苏醒期躁动，与单用地佐辛、未使用药物组进行比较，地佐辛联合酮咯酸氨丁三醇干预组的苏醒期躁动发生率为10%，单用地佐辛组为26.7%，未使用药物组为66.7%。《酮咯酸镇痛专家共识》[6]建议患儿术后镇痛可单独应用酮咯酸氨丁三醇，若单用效果不佳可联合阿片类药物，推荐强度为强。杨洪胜等[12]研究发现，酮咯酸氨丁三醇能降低七氟醚麻醉下动脉导管结扎术后患儿苏醒期躁动。尹琪等[13]研究发现，酮咯酸氨丁三醇联合阴茎背神经阻滞能安全有效用于患儿包皮环切术后镇痛，且效果优于阴茎背神经阻滞单独应用。

本研究样本量较少，酮咯酸氨丁三醇使用剂量单一，没有设置空白对照组，还需要更大样本量的研究来证实酮咯酸氨丁三醇预处理预防儿童全麻苏醒期躁动的效果。

综上所述，酮咯酸氨丁三醇联合阴茎背神经阻滞能降低隐匿阴茎手术儿童全麻苏醒期躁动发生率，降低躁动评分和疼痛评分，减少丙泊酚和瑞芬太尼用量，缩短拔管时间，有较好的安全性，效果优于单用阴茎背神经阻滞。