双反牵引下应用MIPPO技术微创治疗胫骨平台骨折疗效分析

陈 锐 林世磅(通讯作者) 黄海舟

(茂名市人民医院创伤骨科，广东 茂名 525000)

胫骨平台骨折是创伤骨科常见的疾病，是常见的关节内骨折。现代交通工具的迅速普及，特别是摩托车、电动车的广泛使用，胫骨平台骨折的发生越来越多。对于胫骨平台的而言，常常需要手术治疗，以恢复胫骨平台关节面的平整度和塌陷的关节面的高度，恢复下肢的力线，维持术后胫骨平台的稳定性，早期功能锻炼，尽可能恢复膝关节的功能。手术治疗胫骨平台骨折，传统的术式主要是切开复位内固定，包括前外侧切口、内侧切口、后内侧倒L形切口或后外侧切口，显露骨折端，直视下复位骨折端，撬拔复位，植骨支撑，坚强的钢板内固定。切开复位内固定获得比较好的骨折复位和固定，但是由于大切口手术，软组织损伤大，切口感染、血管神经损伤等并发症发生率高。而微创手术难以复位骨折块，植骨，恢复下肢力线，尤其难以维持复位后骨折的稳定，以早期功能锻炼，影响治疗效果。我院自2017年始引入双反牵引装置，利用双反牵引恢复下肢力线，透视下定位塌陷的关节面和骨折块，用顶子复复位骨折端，通过通道植骨支撑，应用MIPPO技术，小切口插入钢板内固定治疗胫骨平台，取得了良好的治疗效果，本文回顾分析了我科近2年来的胫骨平台骨折病例，包括传统的切开复位内固定和双反牵引下应用MIPPO技术微创治疗的病例，比较分析双反牵引下应用MIPPO技术微创治疗胫骨平台骨折的治疗效果。报告如下。

临床资料

1 一般资料：病例纳入标准：(1)患者受伤前双下肢活动正常，无膝关节手术史；(2)新鲜闭合性骨折；(3)无伴随其他骨折患者；(4)同意手术，并能术后接受随访。病例排除标准：(1)开放性胫骨平台骨折；(2)病理性骨折；(3)受伤前膝关节患有疾病，影响膝关节功能者，如严重膝关节骨关节炎；(4)存在严重系统性疾病，如心、肝、肾功能障碍。2017年6月-2019年6月收治的胫骨平台骨折患者29例，其中男性15例，女性14例，年龄23-76岁，平均年龄(51.24±13.00)岁，致伤原因：其中车祸伤8例，高空坠落伤3例，骑车摔到致伤17例，平地行走跌倒1例；术前采用X线摄片及CT检查确诊为胫骨平台骨折，并根据X线片进行Schatzker分型，其中I型1例，II型2例，III型3例，IV型4例，V型1例，VI型11例。伤后入院完善X线及CT检查，予消肿治疗1周，软组织条件改善后手术治疗，其中实施传统切开复位内固定术17例，双反牵引下闭合复位应用MIPPO技术内固定术12例，内固定使用胫骨平台外侧锁定钢板或胫骨平台内侧锁定钢板(天津正天公司、江苏健力邦德公司或山东威高公司生产)。术中透视并术后行X线摄膝关节正侧位片验证复位效果，比较手术耗时，术中出血量，观察术后并发症，其中3例出现术后切口感染，均为实施传统手术病例，微创手术病例无切口感染等。

2 手术方法：(1)对照组(传统手术组)。患者采用全麻或腰硬联合麻醉，平卧位或侧俯卧位，根据骨折类型，选择前外侧，前内侧或后内侧切口，或双切口联合入路，显露骨折端，直视下撬拔复位，恢复胫骨平台高度和关节面平整，取髂骨或同种异体骨植骨，克氏针及点状复位钳临时固定，C臂透视确认骨折复位良好，选择合适长度的钢板固定，常规留置负压引流管。(2)观察组(微创手术组)。患者全麻或腰硬联合麻醉，取平卧位，于伤肢对侧髂前上棘消毒铺巾后，切开皮肤皮下组织，显露髂前上棘，于髂前上棘内侧凿除约3cm×5cm×1cm大小骨块，制成约1cm×1cm×(1-5)cm大小骨条备用。于大腿根部上气囊止血带。分别于股骨远端及跟骨自内侧向外侧钻入4.0斯氏针各一，安装双反牵引装置，沿胫骨长轴进行骨牵引，直至胫骨力线和长度恢复。C臂透视评估胫骨平台骨折骨折块的恢复情况，定位关节塌陷部位，视骨折塌陷部位，在C臂透视下在胫骨近端内侧或外侧钻入2.0克氏针1枚，导针指向塌陷骨折块，针尖位于骨折块下约0.5cm-1cm，使用环锯切除骨皮质，切出约直径1cm骨隧道，用顶子插入骨隧道内，透视下调整顶子位置及方向，敲击顶子末端，顶起塌陷骨折块，若关节面宽度过大，则钳夹复位，直至C臂透视下胫骨平台高度及关节面平整度满意为止。退出顶子，骨隧道内植入髂骨骨条，填充骨缺损。再根据骨折类型，于胫骨近端外侧或内侧作一3cm-5cm切口，置入胫骨平台解剖型接骨板，并用螺钉固定。松牵引后，活动膝关节，评估内固定是否牢固可靠，C臂透视确认骨折复位良好，内固定位置及长度合适。常规留置负压引流管。典型病例患者女性，52岁，骑车摔伤，术前X线及CT检查诊断为右侧胫骨平台骨折(SchatzkerII型)，在腰麻下行双反牵引下右胫骨平台骨折闭合复位内固定术，术后疗效为优。

图4 术前CT三维重建图片，提示后外侧平台塌陷(上面观)

图5 术中双反牵引

图6 复位骨折用顶棒

图7 小药杯内为植骨用髂骨条

图8 术中克氏针定位塌陷骨折块(h-i)；透视下顶棒复位塌陷骨折块(j-k)

图9 术后复查膝关节正侧位X线片示骨折复位良好，内固定位置满意

图10 手术切口

3 术后处理：术后常规应用抗生素3天预防感染，术后第1天开始股四头肌功能锻炼，鼓励膝关节功能锻炼，术后3-5天拔出引流管，术后1周使用CPM辅助功能锻炼，术后1个月，2个月，3个月，半年门诊随访，行X线检查，并进行膝关节HSS评分，比较术后4周HSS评分，和末次随访的HSS评分。其中10例病人术后仅随访1个月后失访，则术后4周HSS评分与末次随访HSS评分相同。

5 结果

5.1 2组手术时间对比：对照组59-260分钟，平均(159±73)分钟，观察组65-181分钟，平均(117.58±32)分钟，2个分组手术时间数据符合正态分布，且方差齐，采用独立样本t检验，P<0.05，对照组和观察组手术时间差异具有统计学意义，观察组的平均手术时间比对照组手术时间更少(见图11)。

图11 手术时间对比

5.2 2组术中出血量对比：对照组术中出血量为5-200ml，平均(92.65±78)ml，观察组出血量为5-100ml，平均(44.58±34.93)ml，出血量呈偏态分布，2组数据比较用秩和检验，P>0.05,传统手术和微创手术出血量无统计学差异，尚不能认为微创手术出血比传统手术更少(见图12)。

图12 术中出血量对比图

5.3 2组术后伤口并发症发生率对比：对照组发生3例伤口感染，占比17.6%，观察组术后伤口并发症发生率为0。

5.4 2组术后4周膝关节HSS评分比较：对照组为(68.6±8.6)分，观察组为(77.0±5.4)分，2组数据均为正态分布，且方差齐，采用t检验，P<0.05，对照组和观察组术后4周HSS评分差异有统计学意义，可以认为观察组术后4周的HSS评分高于对照组。

5.5 2组末次随访HSS评分比较：对照组为(81.8±11.0)分，观察组为(84.7±9.5)分，2组数据均呈正态分布，方差齐性，采用t检验，P>0.05，对照组和观察组末次HSS评分差异无统计学意义。

讨 论

膝关节是人体重要的负重关节，胫骨平台骨折处理不当，可以造成畸形愈合，创伤性关节炎等并发症。胫骨平台治疗的目的，是恢复胫骨平台关节面的平整，和下肢的力线，骨折块予以坚强的固定，以早期功能锻炼，减少乃至于避免以上并发症的发生[1]。但是胫骨平台骨折损伤情况多种多样，周围解剖结构复杂，毗邻着血管、神经和韧带等重要结构，传统手术有前外侧切口，前内侧切口，后内侧倒L形切口，后外侧切口等入路，能有效复位固定骨折的同时，也对周围的软组织造成比较大的损伤，有神经、血管损伤的风险，破坏骨折段的血供，增加了术后软组织粘连，感染及关节僵硬等风险[1, 2]。徐亚风[3]等分析累及后柱的 SchatzkerⅡ型胫骨平台骨折手术治疗失败的原因，认为骨折复位不良、固定方法选择不当是累及后柱的 SchatzkerⅡ型胫骨平台骨折手术失败的主要原因,根据骨折类型及形态学特征制订适当的治疗计划是手术成功的关键。

目前，微创手术是治疗胫骨平台临床研究的主要方向，手术微创化、精准化，可以最大限度地减少手术对患者造成的创伤[4-6]。国内外治疗胫骨平台骨折微创手术技术只要有关节镜辅助复位技术、球囊成形术及双反牵引下微创复位固定术等手术方法。关节镜辅助下辅助复位技术于1985年Caspari[7]首次报道将关节镜技术应用于治疗胫骨平台骨折后，近30多年来，随着关节镜的普及，关节镜在胫骨平台骨折治疗中应用越来越普遍。笔者认为关节镜应用于胫骨平台骨折的治疗，其主要优势在于：(1)可以通过关节镜观察及评价关节面复位情况和平整度，对关节面的细小骨折块可以做局部的调整；(2)对交叉韧带和半月板损伤及时诊断和处理；但是其缺点也很明显，胫骨平台的治疗，不但要恢复关节面的平整度，也要恢复下肢力线和胫骨平台的高度，关节镜技术对纠正下肢力线和对塌陷骨块的复位，恢复平台的高度不具有优势，但是对胫骨平台塌陷骨折块的复位作用尚有争议。球囊成形术治疗胫骨平台骨折是近年来治疗胫骨平台骨折的新尝试，主要是通过可膨胀的球囊扩张，复位塌陷的骨折块，在透视下注射羟基磷灰石填充骨缺损，其优点在于，复位过程持续可控，可复位较大的骨折块。Mauffrey等[8]回顾性分析应用该技术治疗的20例胫骨平台骨折，术中并发症发生率高达65%，并发症主要包括球囊破裂，复位失败及骨水泥进入关节腔等。目前该技术的报道主要集中在SchatzkerII型、III型和IV型，更复杂的胫骨平台骨折治疗效果有待进一步探索。双反牵引下闭合复位是张英泽[9-10]等提出的治疗胫骨平台骨折方法。微创手术治疗胫骨平台骨折的关键是实现骨折的闭合复位[11]。鲍飞龙[12]等总结了40例临床病例研究，认为与传统切开复位内固定术比较，采用双反牵引下微创复位经皮内固定治疗胫骨平台骨折具有手术时问和住院时间短、创伤小、出血量少、并发症发生率低及术后恢复快等优点。双反牵引复位器，通过股骨远端和跟骨牵引的金属骨折，实现骨与骨之间的牵引，牵引力量大，牵引效果确切，可便捷地调整牵引方向，以恢复下肢的力线，纠正膝关节内外侧的畸形；同时，利用软组织的挤压作用，实现胫骨平台骨折的闭合复位，再通过骨隧道用顶棒顶压塌陷的骨块，实现骨折的闭合复位。张英泽[13]认为双反牵引复位固定主要包含5个要素：(1)牵引力顺应肢体机械轴线；(2)牵引力顺应骨与软组织运行轨迹；(3)顺应骨与软组织生理和生物学特性；(4)将牵引力转化为软组织(包括骨折周围肌肉、韧带、关节囊)的挤压力、拉力，复位骨折块；(5)牵引力持续、平衡。双反牵引复位器在术中提供持续、有效的牵引作用，牵引力线可调整至下肢力线一致，符合正常的生物力学特点，保证胫骨平台骨折后畸形得到有效纠正，同时，能利用软组织的挤压作用复位骨折块的侧方移位。通过骨隧道应用顶棒复位，切口小，而且可以确保有效复位塌陷的骨折块，复位后，骨隧道内可以用骨条植骨，形成有效的支撑，防止术后复位的再次丢失。复位成功后，运用MIPPO技术，根据骨折的类型，于胫骨平台前外侧或内侧，小切口插入钢板或螺钉，可以使骨折得到坚强固定。术毕拆除牵引器后，可活动膝关节，以股骨髁为模板，进一步压平胫骨平台的关节面，使凸出的部位更加平整。双反牵引下微创复位固定术操作简便，经过短期随访，显示手术效果良好。张英泽[13]认为应用双反牵引复位器可联合顶棒经皮撑起等辅助复位方法可对各类型胫骨平台骨折实现微创治疗，大大降低了术后并发症的发生率，缩短了手术时间，减少了术中出血量，术后患者可早期功能锻炼，经长期随访，膝关节功能恢复良好。在本研究中，观察组手术时间、术后4周膝关节HSS评分，与对照组差异有统计学意义，且优于对照组。术中出血量的比较，理论上，切口小手术时间短的微创手术应该出血更少，但是由于手术都使用了气囊止血带，大大的减少了手术出血，以至于手术出血量差异无统计学意义。但末次随访膝关节HSS评分，观察组和对照组的差异无统计学差异，其原因可能是：(1)本地区地域较大，病人多数来源于乡镇及农村，就医不便，当病人认为已然康复后，往往不愿继续按时回门诊复查，观察组出现较多术后随访1个月后，随后失访病人；(2)微创手术早期优势明显，由于软组织损伤更少，病人恢复更快，所以较早进行功能锻炼，但远期效果，传统手术病人经过长时间的康复，也可以获得比较好的功能，但是该组病人功能锻炼的时间更长，代价更大。本研究的不足之处：(1)本研究是回顾性分析，容易发生选择偏倚，造成误差，影响最终结论；(2)本研究纳入的研究病例较少，随访时间较短，对微创手术的远期效果及并发症尚需进一步观察。

综上所述，可以认为双反牵引下应用MIPPO技术微创治疗胫骨平台骨折相对于传统手术有明显优势。