浅析社会福利制度的困境与发展

张宸瑞

摘要：2009年奥巴马上台后，急于兑现大选时推动医疗保险改革的承诺，经过多次协商，在2010年推出了《平价医疗法案》，旨在提升医保覆盖率、降低医疗费用、提高医疗质量。特朗普上台后，立即叫停了奥巴马医改，“全民医保”随之在美国半途而废，此间掺杂着多种缘由。本文通过比较奥巴马政府和特朗普政府在医疗保险改革上的异同，讨论其背后原因，进而剖析资本主义社会的福利制度，目的在论证美国福利制度深陷困境之中以及揭示资本主义福利制度的调整无法从根本上解决价值冲突、利益博弈等问题。

关键词：奥巴马医改;医疗保险;福利制度

1.研究背景

1912年全民医保的概念首次在美国出现，然而在历经了一个多世纪之后，美国却成为了发达资本主义国家里没有实现全民医保的极少数存在，其背后展现的是美国福利制度深陷困境之中。从医疗保险改革来看，历届政府也只是在缓和矛盾而非解决矛盾，无法在短时间内进行彻底的变革。这样的困境体现在福利成本高额上涨、福利政策的无法持续、福利制度的覆盖率不足以及福利的负面效应加剧等等。然而，这种困境已经在美国维持了大半个世纪，造成这种现象的表面原因在于有效需求与个人需求不足、政府财政负担加剧、医疗保险过度市场化，而其根本原因在于资本主义的内在矛盾。可见，在美国社会中存在的价值冲突以及利益博弈下，想要走出福利制度的困境显得异常艰难，这是源于资本主义制度带来的弊端。

2.奥巴马政府医疗保险改革的成效

奥巴马医改的推行使得原来商业保险资本运作中对利益的狂热追求得到了有效和适时的控制，加强了对商业保险的监管力度，也在更大范围和程度上保障了美国民众的投保权益。可喜的是民营资本在这一过程中并未与联邦政府发生激烈的冲突，原因在于虽然在一定程度上奧巴马政府的医改政策似乎损害到了民营资本的利益，但是作为二者妥协的产物，最终出台的医改方案的部分内容会在一定程度上相应弥补这些损失。比如，在强制医保的法令规定下，会有更多的美国民众购买医疗保险服务，这一趋势扩大了市场范围，因此对民营资本进行了相应的弥补。

然而，在实际运行过程中，平价医疗法案的施行并没有取得这一效果，美国人均卫生费用支出持续增长的趋势并没有得到有效遏制。出现这一意外情况的原因在于医疗保险机构为了维护自身既得利益不受损害而对保费上进行了上调，最终结果是人均卫生支出由2010年的8412美元增加至了2016年的10348美元，而这些人均支出增加量的大部分数额都在中产阶级身上，因此，美国的中产阶级民众对此表现出了极大的抵触情绪。

3.特朗普政府的医疗保险改革

3.1特朗普政府新医改的方案

（1）废除强制医保

特朗普上台之后最希望改革的就是强制医保措施，同时这一项也是最容易进行的，因此废除强制医保自然成为特朗普的第一项改革措施。强制医保自出台以来就成为了舆论焦点，原因在于它违背了美国一直宣扬的自由精神。早在奥巴马执政时期，就已经有多个州谴责强制医保措施违背了美国宪法，要求将其废除。

（2）调整税收结构

2017年9月13日，“格雷厄姆-卡西迪修正案”被提出，在这项法案中奥巴马医改的税收结构大部分被保留下来，但是它将以补助的形式将资金返还给州，与此同时，联邦政府允许各州对自己的医疗保健系统进行独立设计。由此可见，这一提案紧紧遵循共和党所追求的小政府大市场的原则，就其本质而言，是将医疗保健市场的控制权逐渐转移给各州，改革措施都指向大规模地削减政府对市场的补贴和削弱政府对消费者的保护，然而，这项法案并没有通过国会的表决，最终化为泡影。

（3）降低医疗费用支出

为了有效遏制医疗费用支出的攀升，特朗普新医改法案提出了压缩成本，加速审批，用市场化手段降低药价的医疗方针。具体方案包括增加竞争、更好地进行谈判、采取激励措施降低上市价格以及减少消费者实际现金支出。

3.2特朗普政府新医改的现状

声势浩大、收效甚微是特朗普医改方案的特点。特朗普为保持在利益集团和中下阶层选民之间的平衡而殚精竭虑。特朗普希望通过他的改革既维护共和党所代表的资产阶级和中产阶级的利益，也不让底层民众对其丧失信心。

2017年10月12日，特朗普签署了“促进美国医疗选择与竞争”的行政令，进一步限制了奥巴马平价医疗法案的执行。税改最终法案得以顺利通过，其中包括废除强制医保这一重要改革措施，这也意味着特朗普终于在实质上废除了奥巴马医改的部分内容。强制医保被废除以后，许多民众对于自己的医疗方案有了更多的周旋余地，同时这一举措也为许多企业减轻了经济负担。

4.美国福利制度困境的原因

（1）除了联邦政府所提供的公共医保，由雇主为雇员提供的商业保险以及私人自主购买的个人保险是消费者降低医疗费用的重要选择。大部分未覆盖到医疗保险的民众都是低收入阶层，他们的收入并不足以支持他们购买昂贵的医疗保险，从而导致个人需求的不足。

（2）政府财政负担加剧

自2008年金融危机后，美国财政赤字长期维持在较高水平，并呈现出快速增长的趋势。2017年以来，随着减税方案的实施和军费开支的增加，美债规模进一步扩大。高额的财政赤字不仅威胁到美国经济的稳定发展，更使得福利制度改革愈发艰难。

（3）医疗保险过度市场化

在美国，医疗资本所有者主要为保险公司、医疗机构、制药企业等。为实现自身利益最大化，资本家往往借助战略重组、操控价格等市场化手段消除外部环境变化所带来的不良影响，这一属性的客观存在使政策的实施效果与根本目的呈现出一定的偏差。

5.美国福利制度的优化路径

5.1适度的福利修正

由于民众对于当下医疗保险这种又认同又渴望改变的矛盾心理，以及医疗保险的变动对于不同社会阶级之间产生的利害关系，使得美国历次以来的医疗保险改革都步履维艰，而这些医疗保险改革行进过程中的曲折，一直以来也都只是一种对于医疗保险的福利修正，因为其并没有根本性改变医疗保险的供给方式，只是简单地扩大了部分受众范围，然而从未实现过全民医保的改革构想。简而言之，这种修正的目的与福利在资本主义国家中产生的原因是一致的——缓和阶级矛盾。

在奥巴马医改之后我们就能看到，医疗制度改革虽然扩大了医保的覆盖率，但保费增加、企业裁员等因为医保政策改变而改变的市场消极反应，对美国的经济也造成了一定的影响。故而，像奥巴马医改一样的医改政策或是较奥氏医改更为激烈的医改政策在美国很难得以进行，只有小范围的医疗制度改革才更容易被民众接受，进行无伤大雅的小动作去探索医疗保险的发展才更为符合美国当下的国情。

5.2重塑医疗保险公平性

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