经方“黄连”角药配伍特点及其临床运用初探

王勇力，黄 振，吴若霞，吴泳蓉，朱文豪，宁迪敏，田雪飞

(1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙410007;2.湖南中医药大学中西医结合学院，湖南 长沙 410208；3.湖南中医药大学中医学院，湖南 长沙 410208)

角药始于《伤寒论》，是基于中医四性五味、归经、七情和合，以同类相须、异类相使、阴阳互根、寒热并用、攻补同施、刚柔相济等原则的三味药物的有机配伍，可单独成方，或为方剂核心配伍，或为方剂次要部分的一种组方模式，其核心是“三足鼎立，互为犄角”，有组合灵巧、用途多变等特点，达到增效减毒之功，扩大药物治疗范围[1]。角药，以三为要，秉承“一生二，二生三，三生万物”的道家思想，从仲景将阴阳、表里二分法转变为阴、阳、半阴半阳三分法，体现仲景对三的重视，以及他对角药的运用。角药是以《素问·至真要大论》“君一臣二，奇之制也” 的理论为基础，在辨证论治的指导下，将单味药进行有机结合，通过不同药物之间四气(性)五味的融合，形成一种相对固定的药势[2]，从而纠正人体所表现的寒热虚实的病理状态以及水火气血的偏性之差，正如《汉书·艺文志·方技略》言：“经方者，本草石之寒温，量疾病之深浅，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平”[3]。

黄连，首载于《神农本草经》言其：“味苦寒。主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼，腹痛，下利，妇人阴中肿痛”[4]。《本草正义》言：“黄连大苦大寒，能泄降一切有余之湿火”[5]。《名医别录》：“微寒，无毒。主治五脏冷热，久下泄、脓血，止消渴、大惊，除水，利骨，调胃，肠，益胆，治口疮”[6]。其性寒味苦，主要的药势为清热泻火，燥湿止痢，解毒疗疮。《伤寒论》和《金匮要略》中共载黄连方剂14首，据其主治统计如下:寒热错杂在中焦胃肠之呕、利、痞、腹痛肠鸣泄泻、蛔厥等症状；热证之烦渴汗出以及血证等症状[7]。黄连功效单一，而在仲景方中运用之广，这得益于黄连角药配伍的运用，实现寒热并用、表里同调、虚实相兼，故临床可用于多个方证。

1 单独成方之黄连角药

总结经方中以黄连为角药独立组成的方剂中，该方剂功效与黄连之苦寒清热法相一致，现总结如下。

1.1 苦寒泻火法——黄连、黄芩、大黄 由黄连、黄芩、大黄组成的角药之泻心汤，具有清热泻火，凉血止血的功效。《金匮要略》原文载：“心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之”，关于如何解“心气不足”，历代医家有所争论，意见不一，《千金方》以“心气不足”实则为“心气不定”，气火上逆动血所致，因心为火脏，急则救逆，故泻心救血。气、阳、血、津液在仲圣经方体系中实为一体，不可割裂，如《伤寒论》27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤”，这里的阳指的是津液，并非后世所认为的阳虚不煦；再如《金匮要略·痰饮咳嗽篇》：“以其人血虚，麻黄发其阳故也”，这里的阳气、血、津液都是同一物质，均化生于水谷精微，只是在人体不同部位发挥着不同的作用；故原文中的心气不足，实指津液不足，缘火邪炽盛，灼伤津血，致吐血、衄血，故用黄连、黄芩、大黄苦寒直折，清热泻火，大黄、黄芩兼入血分，凉血止血[8]。仲景经方体系中血证方常用到大黄、黄芩，如下瘀血汤、桃核承气汤、当归散、黄土汤等方剂。

1.2 清热涤痰法——黄连、半夏、瓜蒌 以上三药组成的小陷胸汤具有清热涤痰，理气降逆，宽胸散结的功效，首载于《伤寒论》[9]。“病发于阳，而反下之，热于因作结胸”“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑”，从上述条文可见，小结胸病是因阳病误用下法导致邪热内陷，结于心下，阻滞气机，不通则痛。邪气尚未成实，病位在中焦，浮滑皆为阳脉，主阳主热，故药势应以清下理气散结为主。黄连苦寒，善清心下之热结；半夏辛温，《名医别录》谓其能“消心腹胸膈痰热满结”，同时能降逆气，配伍黄连，辛开苦降，枢转气机；瓜蒌实，苦甘寒，甘能补益，苦寒中兼有润下通便的作用，可加强黄连清热泻火之力，同时还能行气导滞化痰，配伍半夏，治疗痰气交结于心胸，三药合用，不可或缺。

2 作为方剂核心配伍之黄连角药

黄连与其余两位药组成角药，作为方剂之核心配伍，与方剂的整体功效相同，若舍此角药，方剂的完整性将会丧失，以下对经方中黄连为角药作为方剂主要组成部分进行归纳整理。

2.1 辛热苦寒降逆法合用——黄连、半夏、干姜 以上三味为角药是半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤和黄连汤的核心配伍。黄连苦寒清热消痞，干姜温中散寒，半夏降逆散结除痞；黄连配半夏，一辛一苦，辛开苦降，半夏配干姜，辛散温中，化饮降逆，黄连配干姜，一寒一热，水火同治[10]。

半夏泻心汤以中焦寒热错杂，气机升降失常为主要病机，常见呕吐、肠鸣、心下痞闷等症状，故以半夏干姜散为主要方根，方效以和中降逆止呕、运转中焦气机为主[11]；生姜泻心汤以胃虚水停为主，故常见干噫食臭，胁下水气，腹中雷鸣等症候，故在半夏泻心汤基础上减干姜为一两，加上生姜四两，生姜辛寒走窜，长于宣散水邪，和胃化饮。生姜泻心汤是以生姜甘草汤为主要方根，生姜甘草汤乃健胃补虚基础方，同时生姜四两兼能解表散寒，故在三泻心汤中为唯一解表之方；甘草泻心汤以胃虚不固，下利津伤为主，故常见下利数十行，水谷不化，心烦不安，故在半夏泻心汤基础上加上炙甘草一两，是甘草干姜汤为方根。当虚急需救津液时，仲景甘草用量往往用四两，比如《伤寒论》29 条甘草干姜汤、芍药甘草汤，方中炙甘草皆为四两。甘草干姜汤是补虚制下的基础方，方中炙甘草四两、干姜二两，在温中的同时，不忘增加津液，从而达到阴阳自和，病自乃愈的目的。

黄连汤虽然在组成上与三泻心汤类似，以桂枝易黄芩，但于理法上却迥然不同[12]。该方见于《伤寒论》173 条：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之”。从黄连汤和三泻心汤条文，可窥探出其中之玄机：半夏泻心汤——伤寒五六日，甘草泻心汤——伤寒中风，医反下之，生姜泻心汤——伤寒汗出解之后，黄连汤——伤寒，三泻心汤均发生在伤寒表邪已解或者已经邪陷于里，故病势在中焦为主，而黄连汤的表邪仍未解，故言伤寒。黄连汤证的病理基础是素体胃中虚寒，阳明没有结实的基础，胃虚不运，容易泛生水湿，太阳客热入里，停滞于上焦(胸中有热)，至中下焦，与胃中水饮交杂，形成了(客)邪(水)气腹痛。因表邪困束，人体之津液水邪，向外向上冲逆，故常欲呕吐，而一般不会出现下利，只是腹痛明显。故治疗应解表和补胃化饮清热并重。黄连汤亦为桂枝汤的化裁，因为里虚，去芍药，加上人参甘草大枣健胃补虚，因为里寒，易生姜为干姜温中散寒，因里热较甚，加黄连至三两苦寒清热，因呕吐重，加半夏降逆止呕。因此，黄连汤不同于三泻心汤的地方是太阳病未解，必须有头面或上焦表位出现疼痛如肢体不利或头晕目眩或肩酸背痛或恶寒恶风。黄连汤以解表邪为主，三泻心汤则以治里邪为主。

2.2 苦寒法与温里救逆法合用——黄连、干姜、附子 黄连苦寒清热，干姜、附子温里救逆，合用可冷热同调，温里清热而重温，见于乌梅丸[13]。乌梅丸乃蛔厥证的主方，寒热并用，理同泻心汤，但乌梅丸用作厥证。此方前一条言：凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。此句言，阴阳不相顺接乃所有厥症病机，阴阳不顺接自当分辨阴阳谁病在重，而手足逆冷乃厥证主症见。此处蛔厥有言脉微肤冷在前，躁在后，故其病在阴，以寒为重和久利，半夏泻心汤与乌梅丸同为寒热互用、虚实兼顾、阴阳并见的方剂，一者虚实寒热错杂以寒为主，一者以虚实寒热错杂以虚为主，其主要鉴别点在于乌梅丸，重用桂、附、椒、姜、细辛，更善驱寒，同时桂枝、附子、细辛均能辛散解表，而泻心汤用作胃虚痞，用大量的大枣、炙甘草、人参以健胃补虚，故更善健胃化饮，且无解表之功[14]。

2.3 苦寒法与温下法合用——黄连、大黄、附子 《伤寒论》第155条言:“心下痞,而复恶寒、汗出者,附子泻心汤主之。”黄连合大黄清热燥湿、泻火解毒，附子温阳救逆，三药合之寒热并用，温真阳而清里热。附子泻心汤此方用作真阳不足并见里热内积，为典型少阴阳明合病[15]，故除恶寒汗出等阳虚不能温煦之外，必兼口干苦，心下满闷等实热之象。此处痞与三泻心汤之痞不同，非为胃虚，乃实热之痞，故以泻心汤泻热除痞，加附子固护真阳。值得注意的是，本方属于仲景特殊煎法，很有意义：三黄用麻沸汤浸渍，取其轻清之气；另煎附子，取其醇厚之味[16]。俾寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏，一举兼收补泄之效，此乃仲景之妙用。

2.4 苦寒法与养阴法合用——黄连、黄芩、白芍 黄芩、黄连燥湿解毒和白芍养血敛阴，可用作里热伤血，阴液不足之证。黄连阿胶汤在角药基础上加予阿胶、鸡子黄，以增加血肉有情之品养阴血的力度，用以少阴病的血虚里热，主症见：脉细数，心中烦，不得卧[17]。黄连之苦寒可清热燥湿且宁心火，在经方中黄连用量最大——四两。黄连素有苦燥伤阴之说，与阿胶、鸡子黄养阴精之品相配，刚柔相济，防芩连苦燥阴伤之弊。仲景认为有火则苦寒坚阴，无火则苦寒伤阴，体现经方理论圆融。

2.5 苦寒法与凉血止痢法合用——黄连、黄柏、白头翁 黄连、黄柏苦寒清热燥湿，而黄柏又较黄芩更善走下焦，合白头翁清热解毒、凉血止痢，共奏清热解毒凉血止泄之效。黄连、黄柏能燥湿止痢而厚肠,取寒能胜热,苦能坚阴，加之秦皮，增加白头翁的清热止泻之效，用以热利下重，症见肛门灼热，里急后重等；还可见于《金匮要略》白头翁加甘草阿胶汤，用治妇人产后热利或赤利，以妇人产后血虚，故用白头翁汤清热止痢；阿胶养血益阴，甘草缓急止利，并能缓解白头翁汤之苦寒，使清热不伤阴，养阴不恋邪[18]。

2.6 苦寒法与辛凉止泻法合用——黄连、黄芩、葛根 葛根，甘辛而凉，主入阳明经，外解肌表之邪，内清阳明之热，又可升发脾胃清阳而止泻生津，可治表证未解；里热伴邪气下陷之下利尤佳，予以配伍苦寒之芩连，寒以清胃肠之热，苦以燥胃肠之湿，使肠中热清湿除，厚肠止利。可见于葛根芩连汤，治疗利下不止，喘而汗出，脉促等症，该方在上述角药的基础上，加炙甘草缓急救里止利。此方通过辛凉升散之葛根与苦寒清热之黄芩、黄连清降共施，以成“清热升阳坚阴厚肠”之法[19]。

3 小 结

对于经方中黄连角药配伍规律的探讨，可以解决黄连苦寒之性伤阴败胃之说。黄连苦寒,燥湿力强则损营伤阴，与养阴之药如白芍、阿胶形成角药配伍时，湿热之邪已去而化燥伤阴之势[20]；因其清热力大则中伤胃阳，亦有伤胃之嫌，阳伤则脾胃运化功能受损，因此黄连常与温胃之药如干姜、法半夏形成角药配伍，使之寒热同调，温清并治，而无伤胃之嫌。若热极津亏之证或胃阳衰败之体出现(假)热象，误用重剂黄连，犯“虚虚实实”之戒，出现伤阴败胃之症，若与黄连角药配伍，全方共奏寒热平调、虚实并治，则疴疾不起，此乃正治之道也[21]。

“黄连苦寒，治热证为主”，对于中药书中固有印象使黄连的具体应用局限。仲景开创角药组方思路并以精准的药量配伍，让单味药作用更为广泛和准确运用，临证处方中可多学仲景角药辨证思维，扩大主治，减少药味，提高疗效。