免散瞳眼底照相远程诊断系统及直接眼底镜检查对糖尿病患者DR的筛查结果及其一致性分析

周婉，王炜，肖淳纯，邢燕，叶山东

中国科学技术大学附属第一医院内分泌科，合肥230001

糖尿病视网膜病变（DR）是导致患者视力下降的主要眼病之一［1-2］，其发病率、致盲率随病程和年龄的增长呈逐年上升趋势。2012年，全球糖尿病患者中DR的发病率为34.6%，其中10.2%的患者视力严重下降［3］。目前，我国87%糖尿病患者在眼科医疗资源非常有限的基层医疗机构就诊，而大部分患者未进行规范的眼科检查。内分泌科往往是糖尿病患者首次就诊的科室，医师更关注患者的血糖、血脂等代谢指标，而对眼底并发症的检查关注不足，往往患者出现视力下降甚至失明时才被发觉，并就诊于眼科，此时即使予以积极治疗，DR所致视力损害也常难以逆转，严重影响患者生活质量，给社会及家庭带来经济负担。因此，早期诊断和及时治疗可以有效阻止或延缓DR进展［4-5］。对DR早期进行筛查已成为防盲工作的重点，如何找到一种简单易行、高效尤其适用于内分泌科或基层医生的DR筛查方法就显得迫切需要。直接眼底镜检查有携带方便、价格低廉、可自行调焦、图像真实等优点，目前广泛应用于临床，但检查结果无法客观记录保存，进而不能准确显示视网膜病变的病情变化情况，且不适用于内分泌科室或基层医院筛查。免散瞳眼底照相远程诊断系统是免散瞳眼底照相结合远程软件的一种新型眼底检查模式，采集的照片及基本资料可存档及上传至软件平台，最后由眼科医生进行诊断和发送报告，适用于内分泌住院患者和基层医院患者的眼底筛查，实现糖尿病及其眼底并发症的有效防控和管理。本研究选取55例糖尿病患者为观察对象，采用单盲法对免散瞳眼底照相远程诊断系统及直接眼底镜检查的结果进行一致性分析，旨在为内分泌住院患者和基层医院患者DR的筛查提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年6月—2020年10月中国科学技术大学附属第一医院收治的糖尿病患者55例，男33例，女22例；平均年龄（52.4±9.2）岁。排除标准：①有糖尿病急性并发症者；②屈光介质混浊影响眼底检查者；③瞳孔过小或依从性差导致不能得到较满意的检查结果者；④严重高血压、心脏病、肾功能衰竭者；⑤伴有严重白内障、玻璃体出血和青光眼等眼科疾病；⑥有玻璃体腔注药、视网膜激光治疗、手术治疗史；⑦长期大量激素应用者。在征得医院医学伦理委员会批准的前提下，所有患者签署知情同意书。

1.2 眼底检查方法 ①免散瞳眼底照相远程诊断系统检查方法：由一名经培训的内分泌科技术人员通过芬兰欧视博optomed手持式免散瞳眼底照相机对患者眼底进行拍摄，具体步骤如下：a.拍摄时保持检查室内暗室标准（不能阅读报纸），患者在检查室适应5 min后，分别以黄斑及视盘为中心拍摄两张眼底后极部彩色照片，眼底拍摄范围为45°视角，照完一只眼后休息5 min，瞳孔恢复后再照另外一只眼，获得的整个眼底彩照均可读片才算达标；b.免散瞳眼底照相机可由USB接口与电脑连接，直接将照片输入电脑并保存，图片及患者信息上传至“糖尿病真实世界洞察平台”；c.图像的判读及诊断：由眼科医生登录平台软件阅片，并进行诊断及描述分期；d.图片及诊断结果输进平台软件，存档，大数据收集。②直接眼底镜检查方法：入组患者均请眼科医生会诊，患者取坐位，眼科医师嘱患者向前方直视，将眼底镜移到受检眼前2 cm处，应用直流电直接检眼镜进行检查，根据需要对光照亮度、光斑大小进行调节，通过拨动镜盘直致看清为止。所有检查完毕，由眼科医师出具诊断报告。统计所有患者的免散瞳眼底照相及直接眼底镜检查病变率，比较免散瞳远程眼底照相与直接眼底镜法诊断DR分期结果，以及两种检查方法的Kappa值。

1.3 统计学方法 采用SPSS23.0统计软件。用Kappa检验分别分析免散瞳远程眼底照相法与直接眼底镜检查的一致性，Kappa值>0.75为高度一致性，0.61～0.75为显著一致性，0.41～0.60为中度一致性，<0.40为一致性较差。

2 结果

免散瞳眼底照相远程诊断系统诊断DR 35例（63.6%）、非 糖尿 病 视网 膜 病变（NDR）20例（36.4%），直接眼底镜法诊断DR 32例（58.2%）、NDR 23例（41.8%），免散瞳眼底照相与直接眼底镜在DR筛查中Kappa值=0.886，有高度一致性。免散瞳眼底照相远程诊断系统诊断轻度非增殖型糖尿病视网膜病变（NPDR）13例（23.6%）、中度NPDR 11例（20%）、重度NPDR 9例（16.4%）及增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）2例（3.6%），直接眼底镜法诊断轻度NPDR、中度NPDR、重度NPDR及增殖性DR分别为11例（40%）、10例（18.2%）、9例（16.4%）、2例（3.6%），两种方法在轻度NPDR、中度NPDR、重度NPDR及PDR筛查中Kappa值分别为0.787、0.706、0.867、1.000，具有高度一致性。除糖尿病视网膜病变外，免散瞳眼底照相远程诊断系统也适用于其他眼部疾病的诊断，在本研究中，诊断视网膜动脉硬化4例（7.3%）、黄斑病变4例（7.3%）、青光眼3例（5.5%）、视神经萎缩1例（1.8%）、其他眼部疾病2例（3.6%）。

3 讨论

DR是常见糖尿病并发症，由于长期处于高血糖状态，视神经周围血管发生高阻力、低流量、低流速型改变，造成内皮细胞通透性上升，血细胞变形能力减弱，同时由于自由基产生增加，抗氧化能力下降，炎性介质水平上升，最终造成网膜损伤。对DR进行早期筛查，对于疾病治疗和改善预后具有重要意义。眼底荧光血管造影是一种早期发现DR的最有效的方法，可观察毛细血管非灌注形式及血—视网膜屏障破坏情况，了解黄斑水肿区渗漏来源，被视为DR诊断的金标准［6-8］，但它属于一种侵入性技术，妊娠妇女、对造影剂过敏者、或合并全身疾病的患者都为禁忌，故不适用于大规模DR筛查。直接检眼镜检查可将图像放大16倍，并通过操作者调焦，来清晰观察患者眼底，具有无创、携带方便、安全性更高、检查成本、检查速度快、无需散瞳等优势，适用于眼科医生对内分泌患者的会诊筛查以及基础疾病多、体质耐受性差、不能接受散瞳的患者，但直接检眼镜检查的结果无法记录保存，患者无法直观地观察到自身眼底病变，故不能很好地反应疾病进展，同时直接眼底镜均需眼科医生操作，无法进行远程操作及诊断，故不适用于内分泌科或基层医院医生对患者眼底的筛查。

免散瞳眼底照相远程诊断系统是免散瞳眼底照相结合远程软件的一种新型眼底检查模式。20世纪80年代，免散瞳眼底照相开始应用于眼底检查，起始使用的是Polaroid胶片及35 mm透明胶片，随着技术的不断更进，免散瞳眼底照相术不断改良，目前获取的图片分辨率高，图像可直接保存及共享，具有免散瞳、方便快捷、安全有效等特点［9］。国内外关于免散瞳眼底照相对DR的筛查进行了大量的研究，结果表明免散瞳眼底照相是筛查DR的一种简易、客观、经济的优化检查手段。PIYASENA等［10］发现，与散瞳眼底检查相比，免散瞳检查眼底病变敏感性更高，尤其对于一些微小病变，如视网膜微小出血、微动脉瘤、视盘或其他部位的新生血管等，其数码成像优于散瞳检查。YASLAM等［11］提出与散瞳DR检查相比，免散瞳眼底照相机更容易被接受且均可广泛应用于1型糖尿病及2型糖尿病的眼底检查。郑中梅等［12］在研究中发现，免散瞳眼底照相检查DR符合率高达99.22%，直接眼底镜检查的符合率为95.35%，差异无统计学意义，提示免散瞳眼底照相技术在DR筛查中的应用价值较高，在比较两种检查方法的敏感度时发现，免散瞳眼底照相检查DR敏感度为87.50%，显著高于直接眼底镜检查的25.00%，提示免散瞳眼底照相技术在DR的筛查中的敏感度更高。本研究显示，免散瞳眼底照相与直接眼底镜在DR筛查中有高度一致性，与前期研究结果一致。免散瞳眼底照相的方法包括单视野、双视野、三视野、七视野等形式，大部分为45°视野。外观主要包括手持式、台式、电视式以及体视相机。本研究使用的是手持式免散瞳眼底照相远程诊断系统，具有体积小、口袋式携带、任意体位灵活操作等优点，可完成高清晰度眼底成像等优点。随着科技的发展和互联网的建设推广，借助网络进行DR筛查成为一种值得探索的筛查模式，其中免散瞳眼底照相远程诊断系统在这一筛查模式中起到了重要的作用，可让眼科医生评估内分泌科住院患者及基层医院糖尿病患者的眼底病情［13-14］。本研究使用的软件是专门为DR患者远程筛查模式而开发的一个信息传输软件，它除了能保存和传输图像以外，还可以保存患者的病史及每次就诊的体格检查和检验结果，方便进一步诊疗时资料提取和对比，有一定的检索功能，有利于资料的查询和分析研究。免散瞳眼底照相远程诊断系统的优点如下：①病程较长的老年糖尿病患者、白内障术后患者、闭角型青光眼患者等往往不能散瞳或瞳孔难以散大，因此较难获得可靠的眼底影像学资料，免散瞳的眼底照相技术的运用很大程度上提高了小瞳孔筛查的可行性；②免散瞳眼底照相的图片可以保存，患者能清晰看到自己的眼底变化，有利于对患者进行及时有效的健康教育，掌握DR的一般常识，了解病情进展，从而提高患者依从性，实现从疾病治疗到对疾病预防的转变；③避免了眼底检查的散瞳程序，可提高患者依从性；④手持式免散瞳眼底检查操作方便，便于携带，可用于床边采集信息，尤其适用于活动不便患者及儿童的眼底筛查；⑤操作简便易行，便于内分泌科医生、社区医生等非眼科专业医生掌握眼底筛查的方法；⑥釆用数字眼底照相及网络技术，多方面获取患者信息进行远程筛查，有利远程会诊及诊断，并可通过网络技术实现数字化存储和信息化共享。本研究还显示，免散瞳眼底照相与直接眼底镜在DR不同分期中有高度一致性。NPDR的眼底特征为视网膜静脉扩张、呈串珠状改变，微血管瘤形成，渗出灶与出血灶出现；NPDR持续发展将成为PDR，此期视网膜新生血管及纤维增殖膜形成，严重者进展至牵拉性视网膜脱离。DR的筛查不仅需要检出有无DR，还需判断DR的严重程度及分期，尤其在医疗资源有限的基层医院，可依据检查结果建议患者是否需要及时至上级医院进一步诊治，做到早期发现DR并及时干预，有利于实行医院分级诊疗。而免散瞳眼底彩照远程诊断系统除了适用多种眼底病变的筛查，还可根据眼底彩照进行DR分期［15-16］。

总之，对DR患者进行早期筛查、明确分期尤其重要，可使患者免受失明的痛苦。DR发病机制复杂，影响其发生发展的因素众多，对于DR的防治不能单纯依靠眼科医生的筛查，内分泌科往往是糖尿病患者的首诊科室，因此内分泌科医生对糖尿病患者进行眼底视网膜病变的筛查和早期干预是十分必要的。免散瞳眼底照相远程诊断系统可普遍用于内分泌住院患者和基层医院患者的眼底筛查，采集的照片及基本资料可存档及上传至软件平台，最后由眼科医生进行诊断和发送报告，实现糖尿病及其眼底并发症的有效防控和管理。对采集的图片数据进行总结分析可以实现数字化存储和信息化共享，从而奠定大数据分析的基础。对于糖尿病患者而言，通过直观清晰地观察到自身眼底病变，从而能及时有效地掌握DR的基本常识，提高对疾病的认知度及治疗依从性，最终可有效防止DR的发生发展。