三联预康复在脊柱外科手术加速康复外科中应用的研究进展

陈浩，孙浩林

北京大学第一医院，北京 100034

加速康复外科（ERAS）是指采用一系列有循证医学证据的围手术期优化措施，以减少手术患者的应激反应，达到加速康复的目的。预康复的核心是借助术前提高个体功能的手段，增强患者对手术应激反应的抵抗力，以便于术后快速康复。三联预康复是预康复的规范化策略之一，通过术前中高强度的有氧及力量锻炼、营养支持和心理支持三方面综合干预来改善患者术前生理状态、增强患者信心、避免术前焦虑、增强术中应激反应的抵抗力，为术后的快速康复提供保障［1-5］。随着医疗技术的改进以及相关理论的成熟，三联预康复在脊柱外科手术ERAS中的应用越来越广泛。本文就三联预康复在脊柱外科手术ERAS中的应用及研究进展进行综述，旨在为脊柱外科手术患者的康复提供参考。

1 三联预康复在脊柱外科手术ERAS中应用的必要性

三联预康复包括中高强度的有氧及力量锻炼、营养支持和心理支持三个方面，均对脊柱外科手术患者术中、术后康复有着重要意义。

中高强度的有氧及力量锻炼是三联预康复中运动训练的主要内容，在不诱发或加重疼痛的情况下，脊柱外科手术患者可在脊柱外科医师指导下进行腹肌等长收缩、腰背肌等长收缩练习、“双桥”练习、肢体肌力训练等，为术后恢复打下良好的体能基础。康复治疗师会从实际出发，并借助相应的诊断设备，获取一定的恢复数据，从而确定和调整患者的每日训练次数和训练强度等。中高强度的有氧及力量锻炼可改善患者的呼吸功能、加快新陈代谢、增加患者的肌肉力量和活动耐力，从而降低术后肺部感染等并发症的发生，加快体内毒素排出，增加术后康复训练的能力。

脊柱外科手术患者一方面由于疼痛、麻木等不适症状面临食欲下降，另一方面常常受传统观念的影响而存在营养误区，很容易造成低蛋白血症。患者术后由于创伤、感染后创面蛋白质丢失、失血、肌肉组织坏死、清创时组织丢失及分解代谢增加等，机体呈负氮平衡状态，蛋白质由外周组织向重要脏器转移，加速蛋白质分解代谢，从而造成蛋白质进一步缺乏。而脊柱外科手术以蛋白质—能量替代形式的术前营养补充不仅能改善患者体内平衡状态，还能促进年轻人和老年人运动训练后的肌肉质量和力量激增。GUERRERO等［6］通过对膝骨关节炎非手术患者进行步态训练、高强度渐进性阻力训练联合高蛋白营养支持，6个月后肌肉力量、功能状态、身体组成成分、代谢特征和心理状态均得到有效改善。此外，围手术期补充高蛋白能量已被证明可以减轻炎症和促进再生过程，从而潜在地降低术后死亡率［7］。

手术对患者是一种严重的心理应激源，大多数患者在术前、术中、术后均会产生一定程度的焦虑和抑郁情绪。脊柱外科手术患者多伴有严重疼痛和功能障碍，经过保守治疗效果不佳或脊髓神经功能损伤严重，需要采取手术治疗。长时间的疼痛和功能障碍或短时间迅速恶化的功能障碍，会给患者的心理造成很大影响，所以术前实施控制焦虑抑郁情绪策略、做心理评估等工作对于脊柱外科手术患者就变得尤为重要。术前心理干预的首要目的是消除焦虑，术前焦虑水平越高，术后功能改善越差。以减轻焦虑为目标的积极的心理干预已被证明可以减轻患者术后疼痛以及获得更高的术后功能恢复［8］。心理干预的另一个目的是鼓励患者完成运动和康复计划，保证手术的效果［9］。BROWN等［10］研究显示，全膝关节置换术术前通过运动联合心理干预可有效提高患者术后康复锻炼的依从性，达到康复功能状态，尽早恢复功能需要。可见，早期评估和识别患者的心理状态，通过术前教育及针对性的心理干预有利于保证手术效果，促进康复进程。

2 三联预康复在脊柱外科手术ERAS中应用的时机

三联预康复在脊柱外科手术中的应用时机需要考虑几点因素：①手术方式：脊柱外科手术方式包括微创经皮手术、微创内镜手术、微创融合手术、开放融合手术等不同类型，手术创伤、术前准备和术后康复时间都不尽相同，手术创伤越大，三联预康复实施的时间应该越提前；②患者功能状态：患者自身的功能状态越差，三联预康复实施的时间应该越提前；③实施时间：术前预康复的时间并非越长越好，一般以术前4周左右进行为宜［11］。在对于可能接受手术的患者进行临床评估时，应尽早转诊到预康复计划。

3 三联预康复在脊柱外科手术ERAS中的具体应用

脊柱外科手术ERAS中的三联预康复策略主张：在手术前期，康复医学科医生介入为患者进行全面康复评定，并同步预置前瞻性康复方案，包括中高强度的有氧及力量锻炼、营养支持及心理调节；同时，脊柱外科医生为患者制定个性化手术治疗方案。手术前期包括住院前和住院后手术前两个阶段：住院前阶段指患者就诊骨科或脊柱外科门诊，决定接受脊柱外科手术至住院前的时间；住院后手术前阶段属于围手术期管理阶段，指患者住院后术前准备阶段。

3.1 中高强度的有氧及力量锻炼 术前运动干预是三联预康复在脊柱外科手术中的主要干预措施。在住院前阶段，对患者家庭自我锻炼模式进行指导，主要包含耐力和力量训练。运动内容包括：①有氧运动：包括快走、慢走、蹬功率自行车等，每次20～30 min，3次/周；②抗阻运动：包括弹力带、沙袋、哑铃训练等，每次15～20 min，3次/周；③呼吸锻炼：借助呼吸训练设备训练呼吸，每次10～15 min，3次/天。根据患者的身体状况以及相关锻炼数据调整运动量及运动时间等，进而取得最佳治疗效果。在住院后手术前阶段，运动干预包括肌肉力量及关节活动度训练，主要内容为耐力和力量训练。运动内容包括：①四肢大关节主被动活动：双侧肩、肘、腕被动屈伸活动，尽量至全范围，2次/天；双侧上肢主动抬举3组（每组次数依次为10、8、6次），2次/天；双侧下肢主动踏车3组（每组次数依次为10、8、6次），2次/天。②四肢小关节主被动活动：双侧腕、指、踝被动屈伸活动，尽量至全范围，2次/天；双手握拳—松开3组（每组次数依次为10、8、6次），2次/天；双侧踝背屈—跖屈3组（每组次数依次为10、8、6次），2次/天。③转移训练：助力下床上翻身，桥式运动6～8次，桥式运动每次持续时间为8～10 s，2次/天；助力下床旁从卧位坐起，平卧—两侧卧—坐起，各5 s，2次/天；如患者情况允许，可增加扶床栏由坐到站训练，逐渐增加坐站次数及站立时间。④坐位平衡：靠坐—独坐，逐渐增大靠坐角度及坐位时间，2次/天；无支撑下各方向够物、转身（转头看），2次/天。⑤肺功能训练：腹式—缩唇呼吸，指导吸气后，缩唇呼气，吸气呼气比为1∶2～1∶3，每组8～10次，2次/天，如患者诉腹痛，需借助其他办法来代替该办法。⑥膨肺训练：深吸气后屏住气5～6 s，然后快速哈气，每组8～10次，2次/天。术前运动训练需综合考虑患者身体状况、脊柱疾病以及合并症等问题，由脊柱外科医生和康复医学科医生共同制定。

3.2 营养支持 住院前阶段给予患者居家营养支持，保证脊柱外科手术术前营养素的摄入。内容包括：①鼓励患者多食用乳类、乳制品、瘦肉等蛋白质含量较高的食物以及芝麻酱、海带、紫菜等含钙丰富的食物，以增加蛋白质和钙质的吸收与储存，可对脊柱外科手术术后骨组织恢复有利。②嘱患者术前少饮含磷多的饮料，避免增加磷摄入，从而保持体内钙磷比例以及无机盐平衡。③嘱患者摄入充足的维生素，如通过补充胡萝卜、西红柿等维生素A含量高的食物加速伤口愈合；补充柠檬，橙子、柚子等维生素C含量高的食物减少黑色素生成、加速伤口愈合；补充谷类、蛋黄、绿叶菜等维生素E含量高的食物强化伤口愈合。④鼓励患者尽可能减少及避免不利于钙吸收的饮食习惯，如避免摄入过多盐或植物纤维，少吃火腿、香肠、苏打饼干等钠含量较多的食物。住院后手术前阶段的营养支持：①术前评估患者情况，以此调整患者饮食结构［12］。②在了解患者自身饮食基础上定时定量给予乳清蛋白营养，从而增加蛋白质摄入，增强患者抵抗力与肌肉耐力，减少患者围手术期应激反应［13］。③对于手术风险较大的患者术前口服补充营养素和微量营养素，对分期脊柱重建患者给予全胃肠外营养，以减少并发症的发生。

3.3 心理支持 住院前阶段给予患者居家心理认知支持：康复治疗师首先向患者说明脊柱外科手术的过程、意义、治疗目标，让患者充分了解即将进行的手术，从而达到提高自我安全感、减轻焦虑的目的；也可以通过制作认知治疗的小册子给患者阅读，使之加深对脊柱外科手术术前康复、脊柱外科手术等方面的理解，减少对未知事物的恐惧感。住院后手术前阶段心理干预主要为支持性心理治疗，通过指导、鼓励患者表达情感，改善与患者所处环境，指导家人和周围人对患者表达心理支持等方式，可以增强患者对手术的信心，有利于焦虑的缓解及术后恢复。心理支持的另一目的是鼓励患者更主动、积极地完成运动和营养预康复计划。

综上所述，三联预康复是建立在ERAS理念上的有效治疗策略，它可通过术前实施合理化策略，从多方面提升患者的综合能力，增强患者抵抗力，从而帮助患者应对术中可能出现的应激反应，达到术后快速康复的目的。不仅如此，三联预康复的应用也可为脊柱外科手术的其他方面提供帮助。第一，应用三联预康复可对进入脊柱外科手术ERAS临床路径患者的手术类型和疾病特点进行评估，从而挑选符合条件的患者接受微创手术，减少手术创伤［14］；第二，应用三联预康复可在了解手术后病理生理变化以及此类疾病恢复特点的基础上，制定个体化的康复计划［15］；第三，应用三联预康复是严格遵守围手术期护理原则、实施多学科合作的体现，可严密监控各个阶段患者恢复情况（记录各项指标数据，使用已建立的并发症评分系统进行评估等）［5］；第四，应用三联预康复可总结患者总体的术后恢复情况，反馈至此类手术施行三联预康复ERAS的可行性。三联预康复策略在脊柱外科手术应用方面有一定优势，但潜在问题也不能忽视。首先，该策略没有标准化方案，同质化存在一定问题；第二，实施过程中如果操作不规范，可能导致患者症状加重，增加医疗事故的风险；第三，评估指标的不统一可对策略的应用和实施产生一定影响。因此，三联预康复在脊柱外科手术ERAS中的应用需要更深入的研究和更长的随访时间以期获得更好的循证医学支持。