口腔癌术后缺损修复的研究进展

黄志权

中山大学孙逸仙纪念医院口腔科（广州510120）

口腔癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，发病率在全身恶性肿瘤中排第9，约占2.9%［1］。目前，口腔癌的首选治疗方法是以手术切除为主，同时辅以放化疗［2］。由于颌面部组织可让性较差，病灶扩大切除造成的组织缺损一般难以直接拉拢缝合，且同时伴有相应的器官功能障碍。因此，口腔癌手术一般都会在肿瘤切除同期或延期进行组织缺损修复。随着外科技术的发展，口腔癌术后缺损的修复方式也日新月异，新技术、新手段层出不穷。本文将以口腔癌缺损修复技术的发生发展，结合临床病例，对目前口腔颌面缺损的修复重建工作稍作归纳，为大家提供参考。

1 口腔癌术后缺损修复的发展

口腔颌面部肿瘤切除后，常常形成结构复杂的软硬组织缺损，若未及时进行修复，即使肿瘤不复发，也将导致口腔颌面组织器官功能障碍，同时也会对患者容貌与心理造成毁灭性打击，因此需要术者根据缺损范围与结构进行相应的修复。常见的修复方式主要包括直接拉拢缝合游离皮瓣移植修复、局部带蒂皮瓣转移修复等。各种组织瓣在头颈肿瘤切除后的缺损修复重建中，留下了不可磨灭的历史印迹，目前仍然不断推陈出新，在颌面部缺损修复与功能重建中绽放光彩［3］。

1.1 带蒂组织瓣的发展在口腔颌面外科修复重建发展的初期阶段，显微外科技术尚未成熟，肿瘤切除造成的组织缺损常采用局部带蒂皮瓣进行转移修复。1971年，BAKANJIAN 提出胸三角皮瓣（deltopectoral flap），即利用胸、肩部皮肤转移修复面部软组织缺损，该手术一般可同期完成，但需要在皮瓣重建血运后行二次断蒂手术。此外，该皮瓣主要供血动脉为乳内动脉，其长度有限，因此对于口咽部缺损的修复效果欠佳［4］。ARYIAN 等在1979年首次报道了胸大肌皮瓣（pectoralis maior musculocutaneous flap），该皮瓣以胸尖峰动脉作为主要供血动脉，保证了肌皮组织的血运与长度，但同时也不可避免的存在颈部臃肿、同侧胸大肌功能障碍等缺陷［5］。同时期QUILLEN 等也报道了带蒂背阔肌皮瓣（pedicled latissimus dorsi musculocutaneous flap）应用于口腔颌面部组织缺损修复，此皮瓣由胸背动脉供血，长度适中，但皮下脂肪组织厚重臃肿，且手术过程中需变更体位影响无菌操作，因此1979年WATSON 提出背阔肌皮瓣可以行游离移植修复［6］。随着对头颈部血管解剖结构认知的加深，新型带蒂组织瓣，如：颏下动脉岛状瓣（submental artery island flap）、锁骨上动脉皮瓣（supraclavicular artery island flap）等逐渐出现并广泛应用于临床，相对于早期皮瓣具有取瓣方便、组织量适中等优点，受到临床关注，并在颌面缺损修复方面做出较大贡献［7］。

1.2 游离组织瓣的兴起随着显微血管外科技术的发展，血管化游离皮瓣出现在口腔颌面外科手术中，并已成为头颈组织缺损修复的首选方案，相较于供区局限于术区附近的带蒂皮瓣，游离皮瓣可以根据缺损形态结构在身体其他部位寻找合适的供区，具有血管解剖恒定、制备灵活、组织量丰富、对供区影响小等优点。血管化游离组织瓣应用的基本前提是成功的血运重建，历史上CARREL 于1907年第一次提出“血管手术”［8］。1973年DANIEL 及TAYLOR 等人先后报告临床上成功运用显微血管吻合将游离组织瓣移植修复缺损。此后，新的血管化游离组织瓣不断出现，使得游离皮瓣成为头颈组织缺损修复的一种重要手段。

前臂皮瓣（radial forearm flap）为常用的血管化游离皮瓣之一，目前广泛应用于头颈部软组织缺损修复，于1978年由我国的杨果凡教授首次提出，因此也被称为“中国皮瓣”。该皮瓣由可用长度极佳的桡动脉供血，且具有解剖结构恒定、皮下脂肪少等优点，成为头颈部组织缺损修复重建的首选皮瓣之一［9-10］。1984年，SONG 首次报道了游离股前外侧皮瓣（anterior lateral thigh flap），该皮瓣属于血管化肌皮瓣，常用于头颈部组织缺损的修复，由旋股外侧动脉降支供血，具有血管蒂长，可塑性强等优点［11］。1989年，HILDAGO 进行了第一例腓骨肌皮瓣重建术，归属为血管化骨肌皮瓣，血管蒂为腓动脉。该皮瓣可携带长达25 cm 的腓骨段，可塑性强且成功率高，最多可以重建超过下颌骨总长度75%的缺损，优秀的双层皮质骨结构非常利于牙齿的种植与修复［12］。1995年ANGRIGIANIL 首次介绍了胸背动脉穿支皮瓣（composite thoracodorsal artery perforator flap），由胸背动脉供血，可用于修复头颈区域软组织缺损。该皮瓣具有薄且柔软，血管蒂解剖恒定，管径较粗且长等优点［13］。此外，其他游离组织瓣，包括腹直肌皮瓣、腓肠动脉瓣等均具有各自优缺点，适用于不同形态结构的组织缺损修复。大量的临床实践结果显示，游离皮瓣相比传统的带蒂皮瓣具有好的灵活性及可控性，修复效果更佳。但在实际临床应用中，外科医师需掌握不同组织瓣的结构特点与适用范围，为患者选择最合适的皮瓣类型，以达到最佳的修复效果。

2 精准修复，口腔颌面部缺损修复的发展趋势

随着皮瓣技术的日益成熟、科学技术的不断发展以及各种治疗理念的更新迭代，口腔颌面部的缺损修复治疗也从过去的切除后“补上”，到现代的兼顾美观与功能的“精准修复”。

2.1 穿支皮瓣的兴起随着颌面外科技术的不断进步与发展，对颌面缺损精确修复的要求也越来越高，过往大块皮瓣填塞创面造成口内外软组织臃肿的问题逐渐被临床医师重视，肌皮瓣制取对供区肌肉功能造成的损伤也不可忽视。因此，在20 世纪80年代跟随更精致的显微手术器械的发展与临床面临的以上问题，穿支皮瓣（perforator flap）应运而生。

与传统肌皮瓣相比，微小穿支皮瓣具有小巧灵活，不损伤肌肉的特点。在可活动功能要求较高的口腔颌面部，即使是薄层的小缺陷也可以完美修复，避免占用口腔空间导致呼吸、吞咽功能障碍。如股前外侧穿支皮瓣之于股前外侧肌皮瓣，腹壁下动脉穿支皮瓣之于腹直肌皮瓣等，制取后的穿支皮瓣体积与厚度远小于肌皮瓣，面积大而薄，不携带肌肉组织，可以修复上腭或颊部黏膜，不占用口内空间，在较小的口腔缺损中起到更好的美观与功能修复效果［14-15］。

2.2 数字化外科技术辅助口腔癌术后缺损修复有了穿支皮瓣的概念，令皮瓣可以按需设计。但是如何利用术前影像等进行分析和设计，就是目前流行的数字化外科技术（digital surgical technique）。数字化外科技术是基于影像数据三维重建、计算机辅助设计与制造、快速成型及外科实时导航技术等新兴科学综合发展而成的外科辅助技术，它不仅可以精确模拟供区和受区的三维立体模型，有助于快速、准确地评估肿瘤侵犯范围、重要解剖结构、皮瓣穿支位置等信息，并且能在术中准确指导肿瘤切除、皮瓣制取等手术操作，将手术误差、皮瓣血运情况等信息实时反馈给术者，从而确保口腔癌切除与修复重建手术达到预期效果，手术平均误差仅为（1.46 ± 0.24）mm［16］。

该技术主要应用于颌面缺损患者，对于他们而言，过往技术即使通过骨肌皮瓣移植修复了颌骨的连续性，传统手工塑形难以精确重建颌骨形态结构。进一步研究，在颌骨切除后牙种植体植入在残余颌骨中的种植成功率达90.1%，而移植骨中的种植体成功率仅有73.3%［17］。而使用计算机辅助技术，特别在术前设计腓骨种植导板，极大地提高了腓骨瓣牙种植的成功率（85%）［18-19］。

因此，数字化外科技术不仅能大大提高手术的精准性和安全性。还能前瞻性地辅助设计理想的修复方案，减少供区和受区的并发症，达到最佳的缺损修复和功能重建。

2.3 机器人辅助手术技术在功能修复手术中的应用更精准的修复，就需要更加精细的手术工具，此时机器人辅助显微外科手术（robot-assisted microsurgery，RAMS）开始应用于外科手术体系当中。与传统外科手术相比，机器人辅助手术技术在口腔颌面部缺损修复方面具有创伤小、瘢痕小、修复精确、术后康复快等优势［20］。特别是对于显微外科的血管吻合技术，使用机器人辅助对直径＜1.5 mm 的血管进行吻合，结果显示手术机器人比传统的手工显微外科准确性更高。尽管目前在颌面缺损修复重建方面尚未有文献报道通过机器人辅助口腔癌术后缺损修复，但在其他相关学科如乳腺肿瘤外科等，可通过手术机器人辅助背阔肌皮瓣进行保乳和或乳房重建手术，能够有效地避免乳房切除术后局部瘢痕形成以及继发畸形等并发症的发生［21］。目前机器人外科在口腔颌面部整形性修复重建领域当中应用较少，主要可能是未能准确把握结合点，相信未来发展一定能找到恰合的切入点。

3 当前口腔癌术后缺损修复的困难与挑战

尽管口腔癌术后缺损修复的发展前景良好，但我们也不能忽视目前存在的困境，主要归纳在以下几个方面：皮瓣设计与供给、手术并发症、口腔功能的重建以及患者的心理状态。

3.1 皮瓣设计与供给总的来说，理想的皮瓣供区要求软组织充足、厚度适中、组织柔韧性好、血供可靠、供区损伤小、操作简单等。目前口腔癌术后缺损修复多采用游离皮瓣，但在一些无法重建血运循环的病例中，如放疗、手术等导致受区血管无法使用的情况下，带蒂皮瓣仍是一种重要的修复方式。目前临床上头颈缺损修复最常用的为胸大肌皮瓣，供区靠近头颈部，取瓣难度较低，血供明确，总体成功率较高［22］，因而得到广泛应用。在颜色、柔韧度等方面，其与口腔颌面部软组织较匹配，因而术后可以较好地恢复形态功能。但该皮瓣缺陷也比较明显，除颈部组织臃肿、可用长度有限以外，还有各种并发症，如术后创口愈合不良导致的口皮或咽皮瘘，发病率介于10.7% ～45%，其可能与感染、部分组织缺血、皮下死腔形成等有关，可能会导致术后出血甚至颈动脉破裂综合征［23］。

近年来，游离皮瓣成为口腔癌术后缺损修复的主流手段［24］。前臂皮瓣是颌面部软组织缺损修复中应用较早的一个游离皮瓣，其颜色和脂肪体积可以较好的匹配颌面部缺损修复的需要，皮岛利于制备且可用血管较长，因而被广泛应用［25］。然而前臂皮瓣的缺陷也同样明显，由于供区位于手腕尺挠侧皮肤，皮瓣制取后会造成供区瘢痕挛缩，影响手掌运动功能及外观，也有文献报道部分患者在制取前臂皮瓣中造成挠神经损伤，导致前臂运动障碍［26］。相较而言，游离股前外侧皮瓣具有血供丰富、可用体积大、可制作复合或嵌合皮瓣，能够满足大面积复杂缺损修复的需求，同时由于供区位置隐蔽、运动功能损伤小的原因，更利于年轻患者接受［27-28］。诸多优点使得股前外侧皮瓣成为颌面部缺损修复中最常用的游离皮瓣。然而，股前外侧皮瓣也有着明显的缺陷，即皮下脂肪过多易造成受区软组织臃肿的问题，严重时甚至会导致口腔咽腔封闭、患者无法闭口等情况，尽管可以通过术中修整皮下脂肪来稍微减小皮瓣厚度，但这一方面延长手术操作时间会增加风险，同时皮瓣修整操作复杂且容易破坏血供导致皮岛部分坏死，因而对于女性肥胖患者而言，有时很难做到适形修复。此外，有文献报道股前外侧皮瓣，供血穿支存在变异，导致术中更换皮瓣、产生无效创伤的风险。

3.2 手术并发症颌面部缺损修复手术常见的并发症包括皮瓣脱落、坏死、瘘管、出血、血肿和感染等，各种皮瓣因形态结构不同，并发症发生率也不尽相同。一般来说，带蒂皮瓣由于受到皮瓣位置、血管长度等限制，可用体积有限，活动度稍差，在修复大面积复杂缺损时可能出现死腔、感染、皮瓣部分坏死等情况。游离皮瓣相对而言在制取与缝合方面较为灵活，但存在穿支变异、供区并发症等问题，此外游离皮瓣的血供完全依赖于显微外科血运重建，在血管吻合操作不当或受区血管质量较差时，可能会导致皮瓣彻底坏死，手术失败。另外，术前放疗可能导致颈部软组织与血管损伤，增加皮瓣手术风险，因而临床工作中应综合考虑患者全身状况，制定合理的治疗方案。

对于合并有其他系统性疾病的口腔癌患者，如糖尿病、动脉粥样硬化或其他心血管疾病等，可能损害血管质量，导致皮瓣愈合不良甚至坏死。此外，治疗上述系统性疾病而全身使用药物，如抗凝药等，可能会导致伤口渗出增多、愈合不良、血肿压迫供血血管导致皮瓣坏死等，因此需要密切观察患者病情变化，直至术口彻底愈合。此外，营养状况差、放疗等因素也可对头颈部血管造成损伤，形成血栓，进而导致皮瓣坏死乃至手术失败。临床工作中，皮瓣手术不可避免会遇到血运危象，导致皮瓣危象的原因是多种多样的，基本与主供血血管受压、牵拉或扭转，皮瓣制取损伤血运、显微血管吻合操作不当有关，必须及时发现探查，解除影响因素，否则会导致皮瓣坏死。综上所述，口腔颌面缺损修复手术不仅要求颌面外科医师具备娴熟的头颈部外科技术，更需要熟练的掌握全身各部位可供区解剖知识技巧，扎实的显微外科操作手法，平衡手术创口与系统疾病、局部与全身的关系，密切观察皮瓣血运变化，及时发现并处理问题的能力。这对一线临床医师要求相当高，培养口腔肿瘤外科医师是一个相对漫长且充满风险与挑战的过程。

3.3 口腔癌的缺损修复与功能重建口腔癌术后缺损的修复重建不仅仅是简单的封闭创面，更重要的是恢复原有器官的形态功能。口腔作为呼吸系统与消化系统的起始端，影响着患者的呼吸、语言、咀嚼、吞咽功能，因此在进行缺损修复时，更要注意重建相应器官的功能结构［29］。如运用腹直肌皮瓣和股前外侧皮瓣的舌再造术的远期功能，发现两种皮瓣的体积保持相对稳定，两组患者的语言清晰度和吞咽评估结果无差异［26］，但如果同期进行神经吻合，重建后的皮瓣神经再支配可获得更良好的言语和吞咽效果［30］。但目前对于肿瘤部位的神经解剖与保留，是目前的重点与难点。对于伴有颌骨缺损的患者而言，移植骨肌皮瓣恢复颌骨连续性所获得的口颌功能改善，远远优于仅用软组织瓣充填缝合创面，同时也为后续通过牙种植修复咬合功能提供了基础。

3.4 患者的接受程度与心理预期外观容貌功能也是功能重建的目标之一。由于口腔颌面部肿瘤位置特殊，与容貌外观关系紧密，尽管口腔颌面外科医师已经尽其所能的为肿瘤切除造成的损伤进行了缺损修复与功能重建，然而对绝大部分病例而言，并不能百分之百完美恢复疾病发生之前的状态，特别是下颌部位的手术疤痕，术后存在的言语、咀嚼、吞咽功能减弱以及不可避免的容貌外观改变。与口颌系统的生理功能相比，患者术后外观功能常常被医生所忽视，因而对患者术后生活社交与心理健康造成影响被忽视。

在一项口腔癌术后游离皮瓣修复缺损的患者随访当中，大部分患者仍存在生理或心理的不适，即使术后生活自理能力没有明显改变，但言语、进食功能的变化仍会使患者认为自身生活质量严重下降，在心理上与健康人群存在差异［31］。这给患者及家属带来沉重的身心压力，也对患者日常生活造成巨大影响［32］。因此，对供区及缺损部位外观的修复、术前术后的心理评估与复健也应该被临床医师重视。如何改变患者的接受程度与心理预期，解除思想上的压力，也是口腔颌面外科医师所面临的挑战之一。

4 总结

综上所述，口腔癌术后缺损修复，从拉拢缝合到带蒂组织瓣再到游离组织瓣，从普遍性适用到个性化定制，修复重建外科的理念与技术发展使得口腔癌患者的术后生活质量有了很大的提高。虽然目前仍然存在诸多困难需要克服，但在科学的进步与外科医师们的努力下，疾病的治疗效果将会越来越好，在恰当的时机实施最合适的治疗方案，以最小的代价获取最高的患者获益，是口腔颌面外科工作者毕生追求的目标。