护士主导的术前评估研究进展

唐昕宇，史静华

1.山西医科大学，山西030001；2.山西省眼科医院

术前评估的目的是减少与手术相关的并发症，提高术前护理质量，降低成本以及使病人快速恢复正常功能[1]。术前评估一般由医生或者麻醉师进行管理，目前护士逐渐接管了这些任务。有研究证实，护士主导的术前评估可以减少手术取消率，缩短住院时间，缓解病人焦虑情绪，提高病人术前准备程度和术后需求的认知，提高病人满意度[2]。发达国家对护士主导的术前评估有效性及流程的探索较多，我国对该领域尚未给予足够的重视。现就国内外护士主导的术前评估研究进展以及评估内容等方面进行综述，以期为相关研究提供参考。

1 护士主导术前评估的重要性

早在2005 年，美国护理专家Barnett[3]就提出护士适合主导术前评估。Chan 等[4]对10 个研究进行系统评价发现，护士主导术前评估可以降低手术取消率，减少术后死亡率，缩短住院时间，提高病人满意度。研究表明，护士主导的术前评估比单纯的医学评估可提供更全面的服务和更广泛的专业知识，病人也表示了对这种模式的认可，并且护士能弥补围术期照护的缺陷[5]。全面的术前评估不仅是身体检查，更重要的是了解病人术后需求，确保病人理解围术期的治疗。Gilmartin[6]提出护士主导术前评估提供的关怀、高效的氛围对病人产生积极影响，有利于与病人建立信任。Varughese 等[7]对比麻醉师与护士辅助术前评估前后的术后并发症、病人术前准备时间和病人满意度，研究表明两个模式结果差异不明显，护士保证了病人安全以及病人满意度都在较高的水平，麻醉师对工作满意度大幅提升。Rose等[8]将医生与护士主导的两种模式进行对比，结果显示，由护士主导的白内障手术术前评估安全、成本效益高，也是病人的首选。然而，Nicholson等[9]对这两种模式进行系统评价，结果表明，没有充足的证据证明护士主导术前评估能够引起手术并发症的增加或减少以及病人的相关知识或满意度的提高或降低。这可能是由于一些非公开的内容或者非随机的研究造成的，未来需设计严谨的研究来证明其有效性。

2 国外护士主导术前评估现状

2.1 护士职责及要求 目前，术前评估诊所已经在英国、美国、澳大利亚广泛开展，但各个国家参与术前评估人员的资质并不相同。一篇综述指出，术前评估护士的7 个主要任务，包括术前全面筛查、协调、沟通、病人及其照护者健康教育、满足病人及其家庭的照护需求、术前协调手术等待名单[10]。国外研究中对术前护士提出了要求，术前评估护士应在岗位、理论、经验和批判性思维能力方面接受专门的培训和教育[3]。英国的一项研究中提出参与术前评估的执业护士（nurse practitioner，NP）应具备10 年以上的妇科病房工作经验，并取得相应的学历，相关课程应包括健康评估、体格检查等内容；除此之外，还应参与过社区开展的妇科门诊并且在选拔之后应参与理论和实践培训，包括去手术室参观学习[11]。Wadsworth 等[12]认为参与术前评估护士应具备两个核心要素，即批判性思维以及对健康促进知识的学习。

2.2 评估流程及方式 当前国外开展术前评估的流程一般是由麻醉师或者医师准入后，由护士对病人进行简单的评估，分为不同的情况：如果病人情况简单，完成相关实验室检查即可；如果病人合并症较多且控制不佳，执业护士会选择不同评估内容对病人进行详细筛查，如果情况复杂则由麻醉师来判断或者转住院治疗。最后，麻醉师会在病人进行医疗咨询时对护士评估结果进行核查[13]。随着移动医疗技术的发展以及以病人为中心理念的推广，对病人进行术前评估不仅仅局限在医院，还应用了电话评估和电子问卷评估。有研究表明，电话评估在减少手术取消方面与面对面评估一样有效[14]。Olson 等[15]通过比较在医院接受全面术前评估、只接受护士电话评估及不进行术前评估的3 种模式的手术取消率发现，前两者都可以维持手术取消率在一个较低的水平。Ming 等[16]将护士主导的电话评估作为初步筛查，高风险的病人将被转到医院接受进一步评估，从而减少手术取消事件的发生。电话评估使病人不必单独去医院，减轻了病人的经济负担。在一项定性研究中大多数病人表示更喜欢电话评估，因为他们可以自由选择时间[17]。随着术前评估需求的增加，为确保病人能够得到及时和充分的术前评估，一些日间手术中心自行设计了电子化评估。电子问卷（Electronic Pre‐Operative Assessment Question‐naire，ePAQ）是一个计算机化的、基于网络的系统，允许病人在诊所或家通过互联网完成的问卷。英国一家日间手术中心设计了标准化电子问卷（ePAQ‐PO），可以让更多低风险病人接受术前评估。研究结果表明，对低风险病人进行电子评估与护士进行面对面的评估差异不明显。同时，这项新服务的引入不会增加相应服务成本，也不会影响病人满意度[18]。准确而高效的信息收集是评估工作的重点。有研究分析护士完成评估所需时间的影响因素，并基于此构建了预测模型来帮助护士合理安排预定，从而提高工作效率[19]。Benwell等[20]研究发现，病人对护士结构性问卷的回答往往是分散的、扩大的信息，如何在以病人为中心的理念下高效获取信息也是未来实践中应注重的方向。

3 国内护士参与术前评估现状及存在的不足

国内针对围术期的护理研究主要集中在流程管理和评估工具这两方面。戴燕等[21]指出,护士需要参与到院前管理中，并且掌握日间手术病人的准入标准与手术指证，协助病人做好术前准备，让病人以最佳状态迎接手术治疗。北京大学第三医院于2013 年建立护士主导的眼科病人院前管理模式，强调由高年资的眼科护士对病人进行个性化的护理评估，结果显示手术取消率由2012 年的3.77%到现在保持在可控制范围内，并且平均住院日逐年降低，满意度逐年增高[22]。王季芳等[23]研究也证实了这一点，在眼科日间手术术前管理的循证实践中将术前评估作为质量审查指标，为护士实施术前评估提供了科学依据，但该研究中并未提及术前评估的具体内容。因此，通过对病人进行术前评估，以保障病人安全和提高护理服务质量已日益受到关注。

我国采用的护理评估单多为医院根据经验自行设计的，缺乏科学的信效度检验，不易推广和使用。有研究人员收集了国内22 所医院的评估单进行内容分析，报道我国各三级甲等医院使用的麻醉术前评估表各有不同，但部分省内城市基本统一[24]。因此，下一步可结合我国医疗特色，制定具有针对性的评估标准及指导方针，这对手术护理的长远发展具有重要的意义。同时，目前研究中的评估内容还存在条目过多的问题。于布为[25]指出有些评估表条目多达上百条，评估病人会占用过多的时间，在人力资源不足的情况下，缺乏可操作性。虽然麻醉学科的进步及经验的积累使麻醉具体操作简单，但关键还涉及责任问题（也就是处方权的问题），麻醉评估其实是诊断问题，需要认真考虑责任的边界，因此，建议早期最好在医师的指导下开展。蒋政宇等[26]在解读指南中也提出尽管指南认可护士进行评估，但应由医师给出最终评估结论。相对的，这也对护士的能力提出了更高的要求。护士不仅要有丰富的理论知识与经验，还应熟悉法律法规，更要有团队合作能力。术前评估是获得信息并提供相关信息的过程，是与病人建立良好关系的基础。有研究提出，术前评估护士应有的素质包括稳定的情绪、乐观的个性、敏锐的洞察力以及批判性思维[27]。因此，在日常工作中应注意这些方面的培训，同时合理配置护理人员，以提高术前评估的实施率。

4 评估内容

目前，有较多的国内外学者就术前评估内容进行研究，主要集中在麻醉术前评估、老年综合评估、衰弱评估、焦虑评估等。通过对病人进行全面的评估并且针对评估结果中的危险因素对病人进行有针对性的护理干预，以提高护理服务效率和质量，保证病人安全。4.1 麻醉术前评估 Ahmadian 等[28]收集41 个研究的术前评估项目，发现条目重复率不超过75%，说明当前术前评估的多样性。赵雪娇等[29]对成人全身麻醉病人麻醉前评估临床实践指南进行分析，总结了3 个主题，即既往史、体格检查、实验室检查，共39 个条目，为规范临床实践提供理论基础。2019 年，赵雪娇等[30]在内容分析的基础上进行专家咨询和小组会议，设计了成人手术病人全身麻醉前评估内容，主要包括病人信息、个人史、既往史、体格检查、实验室检查、综合评估6 个维度、53 个条目，为我国构建全身麻醉术前评估规范化内容提供参考，但目前仍缺少实证研究。

4.2 老年综合性术前评估 由于人口老龄化，老年人逐渐成为医疗的主体成员，美国统计手术病人有1/3是65 岁以上的老年人[31]。虽然手术以及麻醉技术的不断进步使得手术死亡率下降，但老年人依然有较高的手术并发症发生风险。老年病人除了常合并年轻病人的共病，如心血管疾病、肺疾病等，可能还有营养不良和认知功能损害，老年人特殊的生理、心理及预后意味着老年病人的评估是一种综合性评估。老年综合性评估是一种多维度的评估，包括一般医学评估、躯体功能评估、精神心理评估、社会评估、环境评估以及老年综合征评估等。2012 年美国制定的《优化老年手术病人术前评估指南》[32]及2014 年英国和爱尔兰出版的《老年病人围术期照护专家共识》[33]均指出，术前应对老年病人实施综合评估。薛丹丹等[34]在文献研究、质性访谈及专家会议的基础上，通过德尔菲法确定评估内容，构建科学的老年择期手术病人术前护理评估内容，为未来规范老年术前评估提供基础。

4.3 衰弱评估 衰弱评估是当前老年医学研究热点，被用来评估老年病人的生理状态。研究证明衰弱能够预测老年病人的不良手术结局。中国老年人术前评估专家组[35]、美国外科医师协会（American College of Surgeons，ACS）均建议将老年衰弱评估纳入术前评估内容[36]。衰弱评估工具包括衰弱表型定义和衰弱指数，以及基于这2 种模型衍生出的评估工具[37]。杨继平等[38]总结32 条老年衰弱病人术前评估与管理的证据，为临床应用提供了理论支持。韩斌如等[37]也建议将衰弱评估作为护士筛查高危病人的评估工具。李秋萍等[39]通过对比研究发现医护合作应用衰弱评估和美国麻醉医师协会（ASA）分级对术后并发症的预测作用高于单独使用ASA 分级，衰弱评估的客观性弥补了ASA 分级主观性带来的偏差。该模式不仅能筛查高危病人，也加强了医护合作，同时也为我国开展护士主导的术前评估提供新思路。

4.4 焦虑评估 研究显示，国外发生术前焦虑的手术病人在40%～80%[40]，我国在50%左右[41]，可见术前焦虑发生普遍。焦虑可使自主神经功能紊乱，如疼痛反应过度、增加镇静剂的使用量等，如果处理不当可能导致手术被推迟或取消[42]。医院常使用心理量表来测评病人术前焦虑状态，如焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、状态‐特质焦虑（STAI）等。虽然术前焦虑已经被证明对病人的预后有害,但Tulloch 等[43]在手术前3 个月连续评估病人的焦虑水平，发现焦虑水平没有显著增加，但病人依然希望在术前获得关于手术的信息。

4.5 气道评估 阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）是一种睡眠呼吸障碍，尤其容易发生在老年人群中。OSA病人如未及时确诊更容易导致发生术后并发症和死亡[44]。OSA 病人易发生围术期并发症，如低氧血症、肌肉无力、插管困难等不良事件，因此，评估病人是否患有OSA 十分必要[45]。STOP‐BANG（SB）问卷是一种有效的OSA 术前评估工具[46]。Qassamali等[47]回顾性分析老年病人发生并发症的风险与OSA的危险分级的相关性，验证没有确诊却有OSA 风险的病人更容易发生并发症，建议在术前使用SB 问卷进行评估，从而保证病人安全。

4.6 其他 除上述特异性评估外，还有研究涉及凝血功能、营养状态、金黄色葡萄球菌感染、慢性疼痛评估、烟酒史等。Dhalla 等[48]指出过量饮酒和吸烟都会导致并发症增加，如感染概率增加、伤口愈合延迟等，因此，提前干预是非常必要的。华人饮酒问卷调查问卷（CAGE）是筛选过度饮酒病人的有效工具，对评分2 级以上的病人建议改变生活习惯来保证手术顺利进行。Kuzu 等[49]对比分析营养学手术危险指数（NRI）、病人主观整体评估（SGA）、微型营养评价法（MNA）和马斯特里赫特指数（MI）用于筛查手术病人的营养状态，结果显示，这4 个量表在预测价值方面差异不明显，并强烈建议使用这些量表来指导围术期的护理。

5 展望

综上所述，国外对护士主导术前评估方面持续探索，已取得初步成效，为我国借鉴先进经验、探索本土化的方法指明了方向。当前日间手术在我国迅猛发展，手术量不断增多，对麻醉的需求也越来越大，主要由麻醉科医师做术前访视的模式已不再适合现在的医疗环境。近年来，越来越多的研究者在借鉴国外经验的基础上对护士主导术前评估进行探索，但仍有不少薄弱环节需要探索完善。安全是永远的主题，护理是保证病人安全必不可少的重要部分，因此，积极探索符合我国国情、操作性强的、科学的护士主导术前评估模式和内容有非常重要的现实意义。