高原特殊环境下野战医疗队战伤手术实践与思考

黄海涛，梁 忠，姜俊杰，拜 军，蒲东利

战时会不可避免地产生大批量伤员，据美军朝鲜战争卫生统计，除部分伤员仅需简单清创外，59%的伤员需要手术治疗［1］，其中10%～20%的伤员需实施紧急或早期手术才能保住生命，因此，野战医疗队手术组手术效率的高低，将会直接影响整个野战医疗队的救治率。笔者单位野战医疗队驻训地域属高原亚寒带，气候特征是大气压低、氧分压低、日均气温≥10℃的天数不足50 d，年降水量100～300 mm，植被少，风沙大，太阳辐射强［2］。所以，如何在高原特殊环境下提高手术组的手术效率，是野战医疗队的重要任务之一。笔者通过某军队医院野战医疗队多次参加全军跨区重大演训实践，总结出提高手术组手术效率的方法和建议，现分析报告如下。

1 野战医疗队战伤手术存在的问题

1.1 野战医疗队手术室环境受高原自然因素影响大野战医疗队手术室一般由手术车和车尾附属帐篷搭建而成，密闭性和保暖性都比较差，受水源供应、天气、蚊虫影响较大，医疗环境简陋［3］，特别是高原特殊环境下，缺氧、寒冷和风沙天气对其提出更大挑战。高原驻训地域夜间最低气温达-20℃～-30℃，加上常年的风沙扬尘天气，手术室环境管理难度加大，恶劣的自然环境对实施救治手术构成严重威胁，另外，药品（尤其是液体药品）在此环境下也不易保存。

1.2 野战医疗队手术组布局与手术流程不合理野战医疗队手术组一般编有一台二代野战手术车和一顶车尾帐篷［4］，开始伤员救治时，通常开展一台手术，另一张手术台作为预备台，其不足是手术通过率低，限制区和非限制区之间无缓冲带，感染风险增大。手术组布局在整个手术流程中占重要地位，手术组布局不合理将影响伤员手术效率。

1.3 野战医疗队医护人员对伤员手术范围不清我军新版《战伤救治规则》遵循分级救治、分类救治、时效救治、治送结合的基本原则，明确规定了各级救治机构的职能区分和战伤救治技术的应用时限。野战医疗队一般由军队医院抽组，所有医护人员要准确把握本级救治机构的救治重点，手术组通常执行紧急和早期手术（主要是损伤控制性手术）［5］，但有的医护人员对本级救治机构实施的手术范围不清，在批量伤员救治时，头脑中的临床思维占主导地位，没有战时思维，总想着为伤员做确定性手术治疗，这种思维模式显然不适合本级救治机构的救治要求。

1.4 野战医疗队手术器械分包装和消毒灭菌挂车作业流程不完善野战医疗队手术组手术器械没有完全根据本级救治机构的手术范围要求进行分类打包，大包复杂手术器械多，单包简单手术器械少，造成手术器械供应不灵活，器械包利用率低。在批量伤员救治考核中，偶会出现手术伤员数量比预计稍增多时手术器械供应不上的情况。战时或突发公共卫生事件救援时，创伤感染是导致伤员救治失败的重要原因之一，因此消毒灭菌工作尤为重要［6］，目前，野战医疗队消毒灭菌挂车作业流程不完善，平时训练中存在走过场的情况，培训教材和专业书籍缺乏，给复用手术器械、敷料补给工作提出挑战。

2 提升野战医疗队手术组手术效率的建议

2.1 加强野战医疗队手术室环境管理野战医疗队手术室环境简陋，易受到极端自然环境的影响，尤其是高原缺氧、寒冷和风沙天气，这对手术室物品清洁及消毒工作提出了更高的要求。高原野战手术室展开，一定要考虑手术室的密闭性和保暖性，同时要准备供氧设施。医护人员进入手术区域要更换衣服、鞋、戴帽子口罩，手术中应保持门关闭状态，尽量减少人员走动，术前充分准备物品，人员不得随意外出［3］。手术室台面、无影灯等物品消毒前要先除尘，可配制浓度为医院2倍的有效氯消毒液（2000 mg/L）擦拭、喷洒或拖拭地面，紫外线灯定时空气消毒，每台手术前后再次强化清洁消毒［7］。污染的手术器械不在手术室进行处理，应封装后送消毒供应单元统一处理，洗消、打包、灭菌等工作均由消毒供应单元负责。手术废弃物放入指定垃圾袋，密封后统一放到指定点集中按要求处理。

2.2 合理设置手术组布局，优化手术流程野战医疗队手术室位置的选择应有利于感染控制，总体原则要求靠近分类区、重伤救治室和医疗保障室；内部布局要有洁净手术室、做到洁污分流［8，9］；同时，手术台数要满足本级救治机构的基本要求。近几年，医院野战医疗队参加各种演训考核任务，不断总结经验，积极改进手术组布局。笔者根据现有装备和任务要求，并参考其他医院野战医疗队手术组布局，如“T”型布局模式［10］、“L”型布局模式［11］、2+1+术前准备布局模式［4］等，摸索出一套适合自己的近似“L”型手术组布局模式，通过对手术组布局的改造，能增大野战条件下手术空间和单位面积利用率，优化手术流程，提高手术效率。手术室内部采取隔断方式，加入物流模式概念，严格划分限制区、半限制区、非限制区等，标明各种标识，满足“洁净分流、单向流程、三通道线路”要求，合理利用有限的空间，降低交叉感染概率，提高手术组运转效率。

2.3 加强医护人员对损伤控制性手术的培训野战医疗队医护人员一定要转变临床思维模式，牢固掌握本级救治机构的救治重点、手术范围、手术方式等内容，不得随意扩大手术范围。新版《战伤救治规则》（简称《规则》）明确了各级救治机构的任务区分、技术范围界定、救治流程管理等标准，对在批量伤员救治时所要实施的紧急和早期手术（主要是损伤控制性手术）的范围、方式都做了详细的阐述，是战时降低阵亡率、伤死率、伤残率，提高治愈归队率的指导性文件，所以要求每名医护人员都要熟练掌握。野战医疗队应依据《规则》制定医护人员考核训练标准，考核时可充分利用动物手术检验医护人员对损伤控制性手术的掌握情况，让医护人员培养战时思维模式。

2.4 手术器械管理野战医疗队手术器械管理应模块化［12］，遵循标准化、节约化和便携化特点。根据手术的范围、方式，将手术器械重新分包，可分为普通器械手术包、专用器械手术包和辅助手术器械包，一般的常规手术普通手术器械包和辅助手术器械包即可完成，专用手术器械包可用于少数复杂手术。这样把手术器械分类打包，可以减少复杂大包手术器械，增加简单单包手术器械，使其供应更加灵活，提高使用效率。手术器械使用完毕后封包送至消毒供应单元进行清洗、浸泡消毒、擦干、打包、灭菌等处理。手术器械的保存要注意防潮、防风沙等问题。

2.5 改进消毒灭菌挂车作业流程消毒灭菌挂车用于战时野外手术器械、敷料的供应［6］，主要担负手术器械、敷料的消毒、包装、灭菌和储运等工作，作业流程中，任何一个环节出现问题，将导致器械敷料灭菌失败，为伤员感染埋下隐患。应根据相关指导性文件，包括《部队卫生装备使用操作与考核标准》《部队卫生装备训练组织与实施》《医院消毒供应中心：管理规范、清洗消毒及灭菌技术操作规范、清洗消毒及灭菌效果监测标准（2016版）》《医疗机构消毒技术规范（2012版）》等，严格控制质量关，形成手术器械、敷料分类→清洗→消毒→干燥→包装→灭菌→储存→发放→使用的闭环管理，建立可追溯机制，并对工作流程进行持续优化改善，使其能为手术室提供合格的无菌物品。

手术组是野战医疗队的重要组成，战时批量伤员救治时，手术组手术效率的高低直接影响野战医疗队的伤员通过率，进而影响救治率。只有改进手术组布局和工作流程，培养野战医疗队医护人员战时思维模式，充分考虑高原特殊自然环境的影响，才能提高伤员通过率和手术成功率，增强野战医疗队的救治能力，提高部队战斗力。