精神分裂症焦虑症状评估量表的初步编制和信效度研究

黄 楠， 徐 逸， 李蓉蓉， 龙翔云， 苏 亮,3， 陆 峥,4

(1. 上海交通大学医学院附属精神卫生中心普通精神科，上海 200030； 2. 同济大学医学院，上海 200092； 3. 复旦大学附属华山医院精神医学科，上海 200040； 4. 同济大学附属同济医院精神医学科，上海 200065)

焦虑症状在精神分裂症患者中普遍存在，其发生率可高达65%[1]。精神分裂症患者的情感反应、情感介入均显著高于常模[2]，而焦虑症状存在于精神分裂症发病的各个阶段[3]，且具有多样性；在精神分裂症发病过程中，焦虑症状增加复发风险、加重患者抑郁症状[4]、加剧认知功能损伤及病耻感[5]、影响患者社会功能[6]，并且可能与妄想有关。国内外既往研究多把精神分裂症的焦虑症状作为整个症状群的一部分进行评估，但精神分裂症的焦虑症状往往表现更为隐匿、强烈,伴随幻觉、妄想产生的焦虑症状常被阳性症状所掩饰[10]。这可能使得问诊过程中症状较难发现，而导致漏诊或误诊,因此有必要使用特定的针对性量表进行评估。Blin等[7]曾编制精神病焦虑量表(Psychotic Anxiety Scale, PAS)，但并未行进一步修订。有学者[8]曾在研究中使用施塔登精神分裂症焦虑评估量表(Staden Schizophrenia Anxiety Rating Scale, S-SARS)，但文中并未对此量表详述。Llorca等[9]从已有的4个用于评估焦虑症状的量表中筛选出29项精神分裂症患者中常见的焦虑症状作为初测量表，在法国精神分裂症患者中进行评估分析，最终编制出包含22个条目的精神分裂症焦虑评估量表(Scale of Anxiety Evaluation in Schizophrenia, SAES),该量表具有较好的信效度。而在国内，并无专门针对精神分裂症焦虑症状评估工具的相关研究。本研究以Llorca等[9]初步拟定出的29项精神分裂症患者中常见焦虑症状作为初测量表，对中国精神分裂症患者进行评估；通过因素分析及量表信效度分析，以期编制出适合中国精神分裂症患者的焦虑症状评估量表。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究样本来源于2017年8月—2019年6月上海交通大学医学院附属精神卫生中心收治住院的首发或复发的精神分裂症患者。入组标准: (1) 符合ICD-10精神与行为障碍分类精神分裂症诊断标准[10]；(2) 年龄18～ 60岁；(3) 韦氏智力量表评定智商>70，并取得患者及其家属的知情同意，签署知情同意书。排除标准: (1) 精神发育迟滞；(2) 神经系统疾病、重大躯体疾病；(3) 脑外伤史；(4) 酒精或药物滥用及依赖史；(5) 不能理解或良好交流而影响访谈者。按照样本量与变量数的比例在5∶1以上，总体样本量不少于100且样本量越大越好的原则[11]，本研究总共入组患者154例并对其进行评估。间隔2周后随访到50例患者，对其进行重测，以考察精神分裂症焦虑症状评估量表的重测信度。

1.2 方法

1.2.1 精神分裂症焦虑症状初测量表 本研究以Llorca等初步拟定出的29项精神分裂症患者中常见的焦虑症状作为初测量表(以下简称“29项初测量表”)，对中国精神分裂症患者进行评估。29项初测量表的条目来自4个现有量表，包括汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale, HAMA)、简明焦虑症状量表(the Brief Scale for anxiety, BSA)、AMDP焦虑量表(AMDP-AT)以及精神症状全面量表(the Comphrehensive Psychopathological Rating Scale, CPRS)。条目的筛选基于其与精神分裂症患者焦虑症状特征的临床相关性以及医师的临床经验，同时删除4个量表中重复的条目。其中HAMA、CPRS量表已有中文版本，相对应条目可直接使用；BSA、AMDP-AT为已公开发表量表，尚无中文版本，所选取条目需进行翻译、回译。由精通中英文的2名精神科医师将29项初测量表中无对应中文版本的条目翻译成中文，再由我中心精神科专家将其进行初步审校修改，而后由2名精通英文而母语为汉语的精神科医师将上述中文条目回译成英文，再由我中心精通中英双语的精神科专家进行审校、确认，最终得到本研究所使用的精神分裂症焦虑症状初测量表，见表1。

该初测量表为他评方式，采用1～5分的五级评分法，各级的标准为: 1分代表“无或可疑”，2分代表“轻”，3分代表“中等”，4分代表“重”，5分代表“极重”；每个症状根据如下3个症状标准进行评估: 频率(偶然/经常/很频繁/持续存在)、强度(根据患者自身体验判断)以及对社会功能的影响；每个症状评分取上述3个标准中的最高分；评估受试者之前1周内的情况；量表每个条目均有具体的评分细则说明，各条目评分细则由有经验的临床医师根据其临床经验并参考现有量表的评估标准制定；评估耗时20～30min

1.2.2 汉密尔顿焦虑量表(HAMA) 采用汉密尔顿焦虑量表(14项)，该量表分为躯体性焦虑和精神性焦虑两大类因子结构。每个条目均为0～4级评分，得分越高表明焦虑症状越严重。该量表用于筛选患者有无焦虑症状，总分≥7分为(可能/肯定有)焦虑症状组，比较两组患者精神分裂症焦虑症状评估量表的得分差异是否具有统计学意义，从而确定该量表是否具有区分效度。

1.2.3 阳性和阴性症状量表(PANSS) 采用30个基本条目，包括阳性症状、阴性症状和一般精神病理症状量表3个分量表。每个条目均为1～7级评分，得分越高表明精神症状越严重。其中“焦虑”、“紧张”、“抑郁”、“关注身体健康”、“自罪感”、“判断和自知力障碍”6项组成焦虑抑郁因子[12]，用于检验精神分裂症焦虑症状评估量表的校标关联效度。

1.3 评估与分析

采用横断研究设计，对符合入组标准的患者进行人口学资料调查，并使用29项初测量表、阳性和阴性症状量表(PANSS)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)对患者进行评估。通过对29项初测量表进行项目分析、探索性因素分析初步构建精神分裂症焦虑症状评估量表，并对其进行信效度分析。

1.4 统计学处理

使用SPSS 21.0统计分析软件包将数据输入，建立数据库，并进行数据转换、合并、统计和分析。采用题目的临界比率(CR)值和题目与总分的相关性对结果进行项目分析。使用Kaiser-Meyer-Olkin(KMO)值进行取样适当性的度量，使用主成分分析法(principal component analysis, PCA)进行探索性因素分析，使用SPSSAU 20.0进行验证性因子分析，检验量表的结构效度，必要时按一定原则删除部分项目再次进行因素分析，初步建构精神分裂症焦虑症状评估量表的理论模型。使用Pearson相关系数计算各条目、各因子与总分的相关以及检验精神分裂症焦虑症状评估量表与HAMA和PANSS量表间的校标关联效度并检验重测信度。通过t检验对量表的区分效度进行检验。使用组内相关法(intra-class correlations coefficient, ICC)计算评估者间一致性信度，使用Cronbach’s α系数对精神分裂症焦虑症状评估量表各因子的内部一致性信度进行检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 人口学资料

本研究共入组154例精神分裂症患者，其中，男性74例(48.05%)，女性80例(51.95%)。平均年龄(34.81±11.56)岁，平均受教育年限(12.62±2.79)年；平均PANSS总分(85.31±21.85)分，平均PANSS焦虑抑郁因子分(14.83±3.89)分，平均HAMA总分(7.71±6.18)分，总病程平均(129.49±118.16)个月，其中，首发患者21例，复发患者133例，平均发作次数(3.79±2.91)次。

2.2 项目分析与筛选

本研究采用题目的临界比率(critical ratio， CR)值和题目与总分的相关性对结果进行项目分析。在考虑临床实际的基础上，删除CR值未达0.05显著水平的项目以及条目与总分相关系数<0.4的项目。根据以上原则，删除疼痛主诉、人格解体、失眠、感觉系统症状、心血管系统症、呼吸系统症状、胃肠道症状7个条目。

2.3 效度分析

2.3.1 结构效度 对剩余的22个条目进行探索性因素分析。Kaiser-Meyer-Olkin检验的KMO值为0.82，Bartlett球形度检验P<0.01,表明该样本适合作因素分析。通过主成分因子分析提取公因子，根据旋转后的因素负荷矩阵，采用以下几个原则对条目进行逐步分析和删除: (1) 因素负荷值<0.4；(2) 在 2个或2个以上的共同因素上具有接近因素负荷量；(3) 某个共同因子下只有1个条目；(4) 归类不当及因素的可解释性。最终删除了情感过盛、现实解体2个不符合要求的条目。剩下的20个条目构成精神分裂症焦虑症状评估量表，对该量表进行因子分析，根据生成的特征根和碎石检验，抽取5个累积贡献率为65.56%的因子，其中载荷值为0.41～0.90，见表2。

表2 精神分裂症焦虑症状评估量表的因子载荷

本研究将5个因子命名为因子1～5。因子1(F1)包括6个条目，分别为焦虑心境、紧张、内心紧张、焦虑困惑、认知功能、会谈时行为表现。这些条目主要反映了精神分裂症患者外在表现出来的或自我感知到的焦虑情绪，故定义该因子为“表现和感知的焦虑”。因子2(F2)包括5个条目，分别为因琐事烦恼、害怕、预期焦虑、恐惧、社交焦虑。这些条目主要反映了精神分裂症患者对周围环境的焦虑反应，故定义该因子为“对周围环境的焦虑”。因子3(F3)包括4个条目，分别为疑病、犹豫不决、强迫观念、强迫行为。这些条目主要反映了精神分裂症患者存在的一些类似神经症样的表现，故定义该因子为“神经症样症状”。因子4(F4)包括2个条目，分别为易激惹、敌对攻击性。这些条目主要反映了精神分裂症患者的激越、冲动表现，故定义该因子为“激越”。因子5(F5)包括3个条目，分别为肌肉系统症状、植物神经系统症状、会谈时生理表现。这些条目主要反映了精神分裂症患者焦虑情绪在躯体上的表现，故定义该因子为“躯体性焦虑”。

对精神分裂症焦虑症状评估量表进行验证性因子分析，结果显示: 拟合度指标χ2=338.33，χ2/df为2.128，拟合优度指数(good-of-fit index, GFI)值为0.829，比较拟合指数(comparative fit index, CFI)值为0.876，近似误差均方根(root mean square error of approximation, RMSEA)为0.086。

此外，本研究从各条目与量表总分之间的相关、各因素与总量表之间的相关分析两方面验证量表的结构效度。结果表明，各条目与总分的相关系数在0.33～0.81，呈显著相关(P<0.01)，见表3。各因素与量表总分的相关系数为0.54～0.91，均有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表3 精神分裂症焦虑症状评估量表各条目评分与总分的相关关系

2.3.2 效标关联效度 以汉密尔顿焦虑量表(HAMA)及其躯体性焦虑因子、精神性焦虑因子和PANSS量表的焦虑抑郁因子为效标，与精神分裂症焦虑症状评估量表进行相关分析。结果显示，精神分裂症焦虑症状评估量表各因子与HAMA及其躯体性焦虑因子、精神性焦虑因子的相关系数在 0.21～0.85，呈显著相关(P<0.01)；除“激越”因子(F4)外，该量表各因子与PANSS量表焦虑抑郁因子均显著相关(P<0.01)；该量表总分与校标的相关系数为 0.55～0.82，均呈显著相关(P<0.01)，见表4。

表4 各因子与量表总分及与效标的相关关系

2.3.3 区分效度 通过HAMA筛选出无焦虑症状组和(可能/肯定有)焦虑症状组，其中无焦虑症状组76例，焦虑症状组78例，对两组患者的精神分裂症焦虑症状评估量表各维度得分和总分进行t检验，结果发现无焦虑症状组和焦虑症状组在各维度上及总分上的差异均具有统计学意义(P<0.01)，说明量表均有较好的区分效度，见表5。

表5 无焦虑症状组与焦虑症状组在各维度的比较

2.4 信度分析

2.4.1 评分者间一致性信度 采取等距抽样法自154例患者中随机抽取30例进行评估者一致性测试，计算精神分裂症焦虑症状评估量各因子分和总分的组内相关系数(ICC)。随机抽取方法: 对收集到的病例依次由1到154进行编号，抽样间隔为5，用5张卡片从1至5号编号，从中随机抽取1张作为起抽数号，结果确定5为起抽号数，从5号开始每隔5号抽选1个，抽取30例患者。2名不同评定者评估的精神分裂症焦虑症状评估量表总分相关系数为0.98,P<0.01；5个因子(表现和感知的焦虑、对周围环境的焦虑、神经症样症状、激越、躯体性焦虑)的相关系数分别为0.98、0.98、0.97、0.94、0.86(均P<0.01)。

2.4.2 内部一致性信度 本研究分别计算了总量表和各因子的Cronbach’s α系数。信度分析结果显示，全量表20个条目，各个因子及量表总体的Cronbach’s α系数均大于0.6，具有较好的内部一致性。

2.4.3 重测信度 本研究间隔2周后对随访到的50例患者进行精神分裂症焦虑症状评估量表的再次评估，检验其重测信度，结果显示，前后两次评估中量表各因子间的相关系数分别为0.934、0.877、0.967、0.729和0.883(P<0.01)；量表总分间的相关系数为0.946(P<0.01)，表明该量表具有较好的重测信度。

3 讨 论

本研究将法国学者初步拟定的29项精神分裂症患者中常见的焦虑症状施测于中国精神分裂症患者，结合临床经验，筛选4个现有量表中能够反映精神分裂症患者焦虑症状特征的条目作为初测量表，通过分析，最终编制出由20个条目组成的精神分裂症焦虑症状评估量表。该量表与其他用于评估精神分裂症的量表(如PANSS)不同，它侧重于评估精神分裂症“焦虑”这一项单一的临床维度。它也不同于专门用来评估焦虑的量表(如: HAMA量表)，这些量表并不能全面反映精神分裂症患者的焦虑症状，也没有在精神分裂症患者中进行过信效度检验。本量表采用他评的方式，鉴于精神分裂症患者的感知和表达能力会有所改变，他评的方式可能更客观地反映患者的情况。

本量表由20个条目组成，这与法国学者最终的包含22个条目的量表有所不同[9]。主要的差别在于本量表筛选删除了“感觉系统症状”、“心血管系统症状”、“呼吸系统症状”、“胃肠道症状”这些反映躯体性焦虑的条目，而保留了“易激惹”、“敌对/攻击性”两条反映激越表现的条目。考虑可能与本研究评估对象均为住院患者有关，与门诊患者相比，住院患者精神症状更为严重，无法很好地表述躯体性焦虑症状，从而造成相关条目普遍得分偏低；而住院患者多处于疾病急性期，激越症状突出且易于观察评估，故能够在某种程度上反映患者的焦虑严重度。至于纳入门诊患者是否会影响量表的内容和结构，可扩大样本量行进一步评估分析进行比较。

根据因素分析结果及专业知识分析，本研究所得量表分为5个因子，其中“表现和感知的焦虑”、“对周围环境的焦虑”、“躯体性焦虑”与法国学者提取的3个因子结果类似[9]，除此之外还包括“神经症样症状”和“激越”2个因子。“神经症样症状”因子主要反映精神分裂症患者类似神经症样的表现，与既往研究[9]不同，本量表将疑病、犹豫不决、强迫观念、强迫行为均归入该因子，条目组成同质性较高。激越是一种内心和躯体均处于焦虑、烦躁状态的极度不安宁现象[13]，根据严重程度不同而有所区别，主要表现为言语或行为活动的增多、易激惹、不合作和威胁姿态，部分激越患者可表现为攻击暴力行为[14]，常见于精神分裂症等精神疾病。本研究中，“激越”因子包括易激惹和敌对攻击性两个条目，可作为精神分裂症焦虑症状的一个维度对患者进行评估。使用验证性因子分析检验该模型的拟合度，各项指标中χ2/df的期望值一般为2～3，GFI、CFI值越接近“1”、RMSEA越接近“0”表明模型的拟合度越好，本研究中拟合指数χ2/df、GFI、CFI、RMSEA基本符合要求，表明该量表具有较好的拟合度。各条目与总分的相关、5个因子与总分的相关及5个因子两两之间的相关均达到显著水平，表明该量表具有较好的结构效度。

本研究采用HAMA量表及其躯体性焦虑因子、精神性焦虑因子和PANSS量表的焦虑抑郁因子为校标，对精神分裂症焦虑症状评估量表的效度进行考察。结果表明精神分裂症焦虑症状评估量表与HAMA及其躯体性焦虑因子、精神性焦虑因子，PANSS量表及其焦虑抑郁因子显著相关，表明该量表具有较好的校标效度。本研究以HAMA评分为筛选标准，分为无焦虑症状组和(可能/肯定有)焦虑症状组，结果显示结果发现无焦虑症状组和焦虑症状组在各维度上及总分上均存在显著差异，说明量表均有较好的区分效度。

本量表5个因子的内部一致性系数均大于0.6，说明该量表具有较好的内部一致性。间隔2周后对随访到的50例患者进行重测，前后两次评估的量表各因子间、总分间均提示显著相关，表明该量表具有较好的重测信度。

综上所述，本研究所编制的精神分裂症焦虑症状评估量表具有较好的信度和效度，为筛查和评估精神分裂症患者的焦虑症状，探索焦虑症状在精神分裂症发病机制中的影响、评估抗焦虑治疗的疗效提供一种可能有效的评估工具。本研究对精神分裂症焦虑症状的评估进行一初步的探索，存在一些不足之处: (1) 样本量较小，研究中研究对象为上海市精神卫生中心部分住院患者，样本代表性有限，量表是否同样适用于门诊患者可在未来进一步扩充样本加以证实。(2) 没有考虑评估对象的精神症状水平和治疗情况。未来可完善研究设计且扩大样本量行进一步检验。