哈氏止崩四法的临证经验举隅

2021-01-08刁昱力闫颖

世界最新医学信息文摘 2021年32期

刁昱力，闫颖

（天津中医药大学第一附属医院、国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193）

0 引言

哈氏妇科是全国中医妇科十大流派之一,传承已百年，哈氏妇科在学术上秉承医经，临床主张辨病与辨证相结合，坚守中医之理，汲取西医之长。治疗上讲求圆机活法，师古不泥；遣药处方，和缓平调。哈氏治疗崩漏清、补、温、泻之法治之，权衡常变，辨证施治。笔者参其精髓，略有所悟，分析归纳如下。

1 崩漏病名源流

崩漏是月经的周期、经期、经量发生严重失常的病证，是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下[1]。崩证最早见于《黄帝内经》，《素问·阴阳别论》云: “阴虚阳搏谓之崩”，漏下之名最早见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》，曰: “妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者”[1]。崩与漏出血情况虽不同，然两者常互相转化，交替出现，如久崩不止，气血耗竭，可变为漏；久漏不止，病势日进，亦能成崩。且其病因病机基本相同，故概称崩漏。

2 崩漏病因病机

崩漏为病，本质为虚，《素问·阴阳别论》云：“阴虚阳搏谓之崩”,乃泛指阴虚阳搏下血之妇科血崩之证。《傅青主女科·血崩》中亦有言：“人莫不谓火盛动血也，然此火非实火，乃虚火耳。”成无己在《伤寒明理论》中说道：“冲之得热，血必妄行”指出崩漏发生与血热有关。在因热致崩方面，哈氏与古代医家观点一致，认为或素体阳盛血热，或阴虚内热；或情志失常，肝郁化热；或内蕴湿热，损伤冲任，热迫血行，皆可致崩。此外，血热扰动冲任，迫血妄行、波及血海，血不归经致崩。在因寒致崩方面，哈氏认为脾肾虚寒，脾虚不能统摄，肾虚开合失司亦可致崩。在因虚致崩方面，哈氏认为病机关键在于肝肾脾胃不足，冲任无以充养，固摄气血无力。肾为气血化生之根本，脾为气血化生之源，肝为调节血流之动力，肝血的化生有赖于肾中精气的气化，肾精的充盛也有赖于肝中血液的滋养，正所谓“精血同源”[1]。在因实致崩方面，哈氏认为瘀血内阻，新血不能归经是血瘀崩漏的病机关键[2]，正如《诸病源候论·妇人杂病诸候·崩中漏下五色候》所载：“而有瘀血在内，遂淋沥不断，谓之漏下。”形成血瘀的原因较多，或气虚运行无力，血脉涩滞；或寒性收敛，气血缩而不行；或热灼血液成块；或因气郁血滞；或因离经之血阻于胞脉等。哈氏认为致崩总因在于冲任损伤，不能制约经血，而冲任二脉需赖脏腑气血滋养[3]，正如叶天士说：“夫奇经，肝肾主司为多，而冲任隶属于阳明，阳明久虚，脉不固摄，有开无阖矣。”因此，崩漏发生主要机制无外乎肝肾脾胃功能失调所致冲任失约，从而经血失固[4]。

3 崩漏证治立法

关于崩漏的治则治法，古时医家多以“急则治其标”为要，直至明代，《丹溪心法附余》中提出治崩三法为“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧”[2]。自此为后世医家所遵循之准则。哈氏认为，治疗崩漏临床上应遵循整体观念和辨证施治的原则，根据病证的寒热虚实，权衡常变，提出了治崩四法：清、温、补、泻。

3.1 清而止之

哈氏认为此法适用于崩漏的血热证。热可分为虚热与实热，但两者均为阳邪，故哈氏针对此类多采用清而止之法。然崩漏本质为虚，故哈氏认为崩漏之火多属虚火或因实致虚，因此选方用药应慎用黄连、黄柏、栀子等苦寒伤阴药味，而宜用清热滋阴之品如牡丹皮、生地黄、白薇、地榆、炒黄芩和白茅根等，以防更伤阴血[5]。而崩漏之虚热往往由肝肾阴虚、相火妄动所致[4]，故哈氏认为在清滋之法的基础上，还需滋水涵木，从而使肝得养以藏血。临床亦有因肝郁化火，疏泄太过而致崩漏者，宜用清肝柔润之品如青蒿、地骨皮、地榆等，以缓肝急，使之调达舒畅[2]。

《哈荔田医案医话选》载一医案：患者经期延长一年余，末次月经行经40天方止，就诊正值经期。第二天量多如涌，色红有块，少腹痛，腰背酸楚，倦软乏力，头目眩晕，入暮烦热，口感少饮，纳差便干，脉细数，苔薄黄。哈氏辨证为肝肾阴虚兼夹瘀血，治以养阴清热、凉血化瘀，方用二至丸合当归、续断、桑寄生等滋补肝肾之品；白薇、黄芩、茜草、地榆等清热凉血止血，潜其虚阳；再以刘寄奴、赤芍活血化瘀以求去瘀生新；最后再添一味生香附以疏肝理气[2]，一则肝得养以藏血，气血得而后生化之源充盈；二则气得疏以行瘀，气疏瘀化后新血得生；三则气调而后血不妄行，可谓一举三得。

3.2 温而止之

此法用于虚寒之崩漏。针对此类患者，哈氏认为“温阳不宜桂、附，养血不赖归、芎”，即用药宜温补脾肾阳气之品如巴戟天、鹿角胶、狗脊、菟丝子及参、芪等，而非肉桂、附子等辛热之品，以防辛窜走血，其中鹿角胶可滋养阴气[6]，温补肝肾，益精养血[7],亦可微升督脉，固益元阳[8]，正如《景岳全书》所言：“善补阳者，于阴中求阳”。以此，阳得阴助而生化无穷，阴得阳升而泉源不竭[9]。

3.3 补而止之

哈氏认为此法适用于证属肝肾阴虚和脾肾两虚之崩漏[2]。针对肝肾阴虚者，以二至丸及川断、桑寄生、杜仲、山萸肉等滋补肝肾药味，亦可酌情加上煅龙骨、煅牡蛎等潜纳固涩之品，可潜纳肾气并止血。对于脾肾两虚证，哈氏认为应根据病损主要脏器不同分证施治：若以心脾虚为主，则予归脾汤加川断、桑寄生、菟丝子等滋补肝肾者以益气摄血、养血安神，如《哈荔田医案医话选·崩漏六例》例三一诊，患者证属心脾两虚，哈氏治以两补心脾、益气摄血，方用归脾汤怡养心脾，益气补血；川续断、狗脊、寄生、菟丝子、女贞等固肾藏精同时固摄冲任；祁艾炭、棕榈炭等止血，再添一味黑香附。此处黑香附即香附炭，因该患者重在脾肾两虚而非肝郁气滞，故用香附炭重在止血兼以行气和血。全方旨在健脾固肾、养心止血，先后二天得养则气血得生，根株得固，从而血止。若以肾虚为主，则治以温阳益气、养血固精。且脾肾两虚者，为避免升阳太过致浮阳外越而血不欲止，一般用升麻、柴胡升其阳气[2]。

3.4 泻而止之

此法适用于血瘀型崩漏。哈老认为理应处予活血化瘀法[2]。常用药如刘寄奴、赤芍、茜草、泽兰、三棱、没药、延胡索、凌霄花等。此法不仅用于血瘀型崩漏，在其他证型的崩漏中也可适当加入活血化瘀药，可祛瘀生新，使补而不滞，清而不凝，涩不留瘀，直至血止不再予。

4 验案举隅

哈孝廉教授系全国十大妇科流派之一哈氏妇科流派第四代传人，幼承家学，参古酌今，博采众长。其认为调治月经，实乃辨治气血。活用“调经养血莫如调气”“调经肝为先，疏肝经自调”“调经养血必先扶脾保胃”的学术理论[10]。

哈孝廉教授曾治一患者，患者就诊时阴道已20日未止，经行初期1周点滴出血，持续5天后量减少至今。近半年来，过事操劳，月经每月一至，每次16日方尽，量或多或少。期间于天津市某三甲医院诊治，查性六项及妇科彩超未见明显异常，具体治疗不详，平素月经14～18天/30～32天，量中，色深红，无腹痛。刻诊：患者面色苍白，阴道出血量为月经量1/3，色深褐，无血块，无腰酸，无腹痛，神疲乏力，寐浅易醒，小便可，大便畅。舌红苔白，脉沉细。西医诊断：异常子宫出血；中医诊断：崩漏；辨证：心脾气虚，冲任不固；治法：健脾益气，调经养血。处方：黄芪30g，当归12g，祁艾炭10g，地榆炭10g，雪苓20g，杭白芍20g，阿胶珠20g，五味子10g，白术15g，熟地黄20g，女贞子10g，菖蒲12g，香附12g，益母草20g，旱莲草20g，甘草10g，升麻6g。

按：本例患者为劳伤心脾，气血两亏，统摄失职，化源匮乏。正如《黄帝内经》所言：“劳者气耗”。症见月经量多、色深红、淋漓不尽，乃心脾主统失职；血不养心，神失所养，故寐浅易醒；血失过多，气随血脱，故面色苍白、神疲乏力。此时急当止血，后以调养澄源复旧。且患者瘀热互结，不可一味止血、补益脾肾，否则有关门留寇之弊，长此以往，可致血崩。

哈教授首用归脾汤益气摄血，健脾养心，同时益母草活血止血，通因通用；后以香附入气分，理气活血，正应哈氏“调经养血莫先于调气”的观点；又以醒脾悦胃之菖蒲入药，充盈生化之源，与香附共奏行气活血之效；以女贞子、旱莲草、熟地黄以固肾藏精，以摄冲任；白芍、五味子酸敛收涩，酸苦泄热；祁艾炭、地榆炭收敛止血；然因其出血日久，气随血脱，阳随阴耗，又以升麻轻升阳气，暖宫止血，阿胶珠又行补血养阴之力。全方健脾养心，固肾止血，使脾气得生，心血得生，则血可止。故患者服药后阴道出血稍多2日即减，余症均缓，未成血崩之势。后期注重补气养血止血、滋益肝肾脾胃以澄源复旧，患者月经方调。