前列腺电切术中灌洗液吸收量监测方法研究进展

2021-01-08王纯玉段万里苏玉强李俊杰

陕西医学杂志 2021年2期

王纯玉,杨瑞，任伟，段万里，李扬,苏玉强,李俊杰

(1.西安医学院,陕西西安 710021；2.陕西省人民医院，陕西西安 710068)

良性前列腺增生症(Benign prostatic hypertrophy,BPH)是老年男性的常见病，经尿道前列腺电切术(Transurethral resection of prostate,TURP)是治疗BPH的金标准[1]。此类手术需要使用大量冲洗液来扩大手术视野并冲洗掉碎片和血液，这种冲洗的潜在并发症是液体的全身吸收，其可引起多种症状，如早期血压升高、心率加快、烦躁不安、恶心呕吐、意识障碍，后期会出现血压下降伴有心动过缓、发绀、呼吸困难、视力减退、昏迷甚至死亡等[2-4]。这些症状统称为前列腺电切综合征(TURS)，TURS是TURP中最为严重的并发症之一，它的发生主要取决于被吸收液体的速率、体积和性质。故TURP手术中监测灌洗液吸收量有重要意义。本文综述了目前国内外TURP手术中灌洗液吸收量的监测方法。

1 血清中钠离子浓度监测

TURP术中随灌洗液的吸收血液被稀释，血清钠水平下降。血清钠离子浓度是判断术中灌洗液吸收的可靠指标，如果血清钠离子浓度较术前降低14～20 mmol/L，提示大量液体被吸收入血液循环中，导致稀释性低钠血症，直接导致TURS的发生[5]。研究[6]表明，血清钠离子浓度变化>7.4 mmol/L可预测心血管和神经系统症状的发生。据Gravas等[7]的研究结果，10例低钠血症患者中，中重度患者吸收的灌洗液量为1320～3270 ml，因此建议当灌洗液总量>10 000 ml时，应密切关注患者的反应。当血浆Na+浓度<125 mmol/L时，患者可能会出现明显的头痛、恶心、呕吐、呼吸困难，甚至昏迷、心跳骤停；有时患者虽无症状，但血钠已经降低[8]，此时应积极治疗并建议外科医师尽快完成手术。血清钠离子的浓度监测直观、简便、快捷，但不能连续检测。当患者出现症状时，血钠值已明显降低，甚至出现明显的水中毒或者中枢神经改变。因此何时测血钠、间隔多长时间测血钠也需要进一步探讨。

2 乙醇法监测

乙醇监测是一种无创、定量评价液体吸收的方法。通过使用含1%乙醇的灌洗液，用手持式酒精浓度计测定呼出气中乙醇浓度来计算灌洗液的吸收量。由于膀胱对乙醇无渗透，因此添加到灌洗液中的乙醇会被血液全部吸收，灌洗液中添加的乙醇量应控制在1%以下，以避免酒精引起的症状[9]。Hana等研究表明乙醇监测灌洗液的吸收量是可行的并且可量化,根据Hana公式可以计算出术中灌洗液吸收量，公式如下：Absorption (ml) =3063× ethanol (g/L)+ 21.5× time (min)-313。[Absorption (ml)代表灌洗液吸收量；ethanol (g/L)代表呼气末乙醇浓度][9-10]。George等[11]研究表明，在TURP手术中，血清中钠离子的下降水平与最大乙醇浓度呈正相关。乙醇法具有无创、安全等特点，但乙醇在体内的扩散需要时间具有滞后性，且酒精过敏着不宜使用。

3 中心静脉压(CVP)监测

CVP常作为血管内液体状态和右心室功能的指标，主要监测右房压或右心室充盈压。对TURP手术的患者进行持续CVP监测，可及时客观反应循环血容量的变化。研究表明，术中持续动态监测CVP对TURS早期诊断具有一定的临床意义，CVP的变化早于血清钠离子的变化，随着手术时间和灌洗液的增加，CVP逐渐升高，在TURS发生之前，CVP已经出现变化[12]。麻醉医生可根据CVP变化趋势采取相应预防处理措施。CVP能动态反应血容量的变化，但CVP只能估计血容量的总体 ,不能全面估计总血量 ,术中应结合CVP和血气中钠离子浓度来综合判断灌洗液吸收入血量。此外，影响CVP值的因素很多，如心功能、血容量、血管张力、腹内或胸腔内压力等。中心静脉穿刺需要一定的技术、时间及专用设备，穿刺风险高、费用高，使患者住院时间延长，增加医疗费用，降低生活质量。

4 肘正中静脉压(EVP)监测

EVP参考值为0.29～1.42 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，研究表明，EVP与CVP有很好的相关性，可以替代CVP来指导右心功能评估和液体治疗[13-14]。目前，已用于心力衰竭和休克患者的监测，通过评定心功能及血容量的变化，可以指导容量治疗和利尿剂的应用。EVP与CVP呈正相关(r=0.6412)，回归方程为CVP=0.463×EVP+3.132。在TURP术中，EVP与CVP有良好的相关性，且不受自主呼吸和截石位体位的影响。因此EVP作为一种简单、经济、有效的监测手段，可以指导TURP术中优化治疗,预防TURS发生。但在临床工作中，影响EVP的因素很多，包括心功能、血管张力和神经内分泌活动、静脉直径、上腔静脉通畅度、麻醉因素等。要注重静脉压变化趋势，不能将静脉压力变化与容量负荷变化作绝对的定量比较。柴玫等[15]研究表明静脉压升高超出正常范围时，血钠值已经很低，而此时患者无不良反应，所以要在静脉压有增高趋势时就做出处理。国外学者研究表明，静脉压变化大于3 mmHg[16]可作为早期预防TURS发生的治疗时机。

5 经食管超声多普勒监测

经食管多普勒超声已广泛应用于临床容量治疗，其可在TURP术中实时监测患者的血流动力学变化[17]。Schober等[18]研究表明，食管超声多普勒技术可以持续性无创监测全麻下行TURP手术患者的血流动力学变化。章蔚等[19]研究表明，经食管超声多普勒结合动脉血气分析，有助于TURS的早起诊断和治疗,其敏感性高于CVP，经食道超声多普勒监测方法具有无创、可动态监测等优点，其局限性仅能应用于全麻患者，其次，经食管超声多普勒监测只能反应容积水平，不能反应是容量低渗还是高渗，需结合血钠来早期诊断TURS。

6 经胸肺超声监测

随着床旁超声技术的普及与推广，有研究证实经胸肺超声慧星尾征(Ultrasound lung comets,ULCs，也称B线)积分可以敏感反映肺间质病变，并能直观反映肺积水情况[20]。阮孝国等[21]研究表明，经胸肺超声监测方法可在宫腔镜四级手术等TURS高危患者进行持续动态监测，其主要指标B线积分可能有助于预防TURS的发生，当B线积分达到临界值8.5时，静脉注射呋塞米40 mg，对避免出现肺水肿有一定参考意义。且经胸肺超声与经食道超声相比，是无创非侵入性评估方法，安全性强、容易学习、更易在临床应用，但经胸肺超声与食管超声多普勒具有同样的弊端是只能反应容量的高低，不能反应容量是低渗还是高渗，需结合血钠来早期诊断TURS。

7 经胸超声心动图监测

经胸心脏超声(TTE)技术可用于危重病的快速诊断，明确病因并指导临床决策。TTE 具有无创、实时动态反应心功能、血流量和血容量等优势，有助于医生及时调整血管活性药物及容量治疗策略。胡志强等[22]研究表明，经胸超声心动图可以指导经尿道前列腺电切患者术中输液和血管活性药物的应用，使容量监测更精确，达到早期预防TURS的效果。赵志斌等[23]研究表明，TTE在老年患者容量评估中具有重要的应用价值，特别适用于TURP等出入量不能精确计算的泌尿内镜手术，与传统监测方法相比，TTE具有很大优势，是一种值得临床推广应用的围手术期安全方法。

8 内窥镜手术监控系统

内窥镜手术监控系统(ESMS)是Zhang等[24]设计的在泌尿外科内窥镜手术中实用的监测液体吸收和失血量的仪器。该内窥镜手术监测系统由两个应变传感器组成。一个传感器安装在专门设计的输液支架上，用于测量灌洗液的流入;另一个传感器安装在专门设计的收集桶的底部，用于测量灌洗液的流出。计算灌洗液吸收的公式为:液体吸收量=(液体输入量+估计尿量+估计失血量)-液体输出量。失血量=(术前血红蛋白浓度/灌洗液收集桶中血红蛋白浓度)×收集灌洗液体积。与其他方法相比，该监测系统为内镜手术患者提供了一种有效的、无创的连续监测液体吸收和失血的方法。其在临床的使用将大大减少并发症，使内镜手术对患者更安全，对外科医生更方便。