基于少阳学说对“培土生金”法治疗儿童新型冠状病毒肺炎的认识

刘智龙，林勇，雨桐

(成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072)

0 引言

2019年12 月，中国湖北省武汉市爆发新型冠状病毒肺炎 (Coronavirus Disease 2019，COVID-19)(以下简称COVID-19)疫情，随后疫情随着中国重要节日——春节的人员大规模流动向全国乃至全球范围内传播开来。相比于成人而言，由于儿童在全国人员大流动之前已处于寒假阶段，流动较少，故儿童感染者人数较成人感染者少很多。但随着越来越多的儿童感染者被发现和报道，国家卫生健康委员会发布的COVID-19诊疗方案从“小儿也有发病”的描述更新为“人群普遍易感”。呼吸道飞沫和密切接触为此次疫情的主要传播途径，儿童脏腑娇嫩，由以肺脾为甚。肺脏娇嫩，使得邪气更易入侵。脾为气血生化之源，肺气的充实，依赖于脾气上输的水谷精气；脾土居中，人体之枢，阳气依赖脾脏的运化周转故能行于周身；小儿新生，肺脾娇嫩，易受外邪侵袭，故儿童在此次疫情中属于易感人群。基于前人纯阳学说和稚阴稚阳学说，当代儿科名家刘弼臣、徐荣谦教授完善并提出了更能概括总结儿科体质特点的少阳学说，本文从儿童“体禀少阳”的体质特点出发，探讨对“培土生金”法治疗儿童COVID-19的认识，为临床更好的诊治中国儿童COVID-19提供一种新思路。

1 儿童COVID-19研究现状

在此次COVID-19流行病期间，感染人数较多，呼吸道飞沫和密切接触为主要传播途径，儿童大多数属于家庭集群性发病。儿童COVID-19主要出现发热、干咳及乏力的临床表现，可伴有鼻塞、流涕、咽痛、呕吐和腹泻(胃肠道反应)等症状。部分儿童及新生儿病例临床症状表现不典型，仅有腹痛、腹泻、呕吐等胃肠道反应或者仅表现为精神差、气促。目前将儿童COVID-19按轻重程度分为轻型、普通型、重型及危重型[1]。和成人相比，儿童COVID-19症状相对较轻，以轻型和普通型为主，但临床上患儿多数为细菌、病毒混合感染。吴华平等[2]研究发现，儿童COVID-19的发热主要以低热为主，且发热、干咳不典型，无特异性；近50%患儿的并不会出现明显的胸部影像学改变，故诊断儿童COVID-19主要靠流行病学史。治疗上与成人无异，针对儿童重型、危重型病例，可依据病情予静脉滴注丙种球蛋白。需要指出的是，相比于成人，儿童的感染性疾病存在发热时间长、出量(排汗、呕吐、腹泻)较多、病情轻重程度转变快等问题，故要及时正确的补液、规范降温、及时根据患儿症状体征的变化作出对应的动态治疗方案。

2 认识少阳学说

2.1 纯阳学说

《颅囟经》最先提出儿童为纯阳之体，指出“孩儿三岁以下，呼为纯阳，元气未散。”“纯”主要指儿童先天固有的元阴元阳还未耗散，“阳”主要指儿童如初升之太阳，萌芽之草木般生命活力旺盛，蒸蒸日上，欣欣向荣。有医家认为纯阳学说除上述内容外，还体现出儿童疾病多表现为火热之证的特点，如《宣明方论·小儿门》指出：“大概小儿病者纯阳，热多冷少也。”《医学正传·小儿科》曰：“夫小儿八岁以前曰纯阳，盖其真水未旺，心火已炎。”《幼科要略·总论》道：“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。”亦有不同医家对儿童纯阳之体的认识为纯阳无阴或阳盛阴微，但实际上并非如此，从本质而言，无论成人还是孩童，都不会处于有阴无阳或有阳无阴的状态，阴阳平衡的生理特点贯穿始终，如《素问·宝命全形论》云：“人生有形，不离阴阳。”吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中道：“古称小儿纯阳，此丹灶家言，谓其未曾破身耳，非盛阳之谓也。”故当代医家目前多倾向于从儿童生理方面去认识纯阳学说，理解为儿童先天的纯阳还未耗散，故能成为后天生长发育的动力，使儿童生机蓬勃，发育迅速。纯阳学说较为准确的概括了儿童的生理特点及易致热病的病理特点。

2.2 稚阴稚阳学说

稚阴稚阳学说源于《灵枢·逆顺肥瘦》：“婴儿者，其肉脆血少气弱。”指出儿童在物质基础与身体机能是幼嫩、未发育完全的。“稚阴”指的是儿童机体的精、血、津液及五脏六腑、筋骨、脑髓、血脉、肌肤等有形之质尚未成形；“稚阳”指的是儿童的各种生理功能尚显稚嫩。吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中将儿童的生理特点概括为“稚阳未充，稚阴未长”。该学说详细地指出儿童气血未充、机体娇嫩、筋骨未坚、腠理疏松、神气怯弱，其五脏六腑、四肢百骸虽已成形但尚未壮实。稚阴稚阳学说体现出儿童脏腑娇嫩、形气未充的特点，为完善儿童病理特点奠定了理论基础。

2.3 少阳学说

基于纯阳学说和稚阴稚阳学说，当代儿科名家刘弼臣教授、徐荣谦教授提出少阳学说。少阳学说强调儿童机体处于一种不同于成人的阴阳平衡，这种平衡是一种连续的、不断变化的、以阳气为主导的螺旋式上升转换的动态平衡，在儿童生长发育的过程中旧的阴阳平衡被不断生发的阳气所打破，阴液随之迅速跟进，又形成新的阴阳平衡，从而使儿童本身阴阳平衡不断重建，不断提升[3]。这一理论高度概括了纯阳学说及稚阴稚阳学说，其基础思想在于“阴阳平衡”，中医学认为阴阳相互依存，而阴阳平衡状态则关乎健康与否。《素问·生气通天论》云：“阴平阳秘，精神乃治。阴阳离绝，精气乃绝。”成人如此，儿童亦然。其次，少阳学说的核心思想为“少阳为枢”，《素问·阴阳离和论》云：“厥阴之表曰少阳，少阳起于窍阴，名曰阴中之少阳。是故三阳之离和也，太阳为开，阳明为合，少阳为枢。”“少阳为枢”的具体表现为“变”和“以阳气为主导”。其“变”在于儿童不同于成人，儿童始终处于不断打破重建的阴阳平衡，阴阳之间消长十分活跃，阴阳平衡始终处于不稳定的状态，这种“变”演示着儿童的生长发育迅速而又易于得病、传播迅速并易于康复的特点，正如《温病条辨·解儿难》云：“脏腑薄，藩篱疏，易于传变，肌肤嫩，神气怯，易于感触。邪之来也，势如奔马，其传变也，急如掣电。”《片玉心书》亦云：“肠胃薄弱兮，饮食易伤；筋骨柔弱兮，风寒易袭；易虚易实兮，变为反掌。”[4]另外一个特点“以阳气为主导”指出，这种阴阳动态平衡，是由于阳气的不断生发，阴液气随之跟进而导致的，不仅体现出阳气在整个过程中起到一个引领的作用，又体现出阳气虽盛，但尚稚嫩，阳气的生发、枢转、变化带动着阴液的生发、枢转和变化，“阴”相对“阳”来讲，就显得更加稚嫩和不足[5]。

少阳学说是纯阳学说与稚阴稚阳学说的辩证发展统一，这种以阳气为主导的不断打破重建的阴阳动态平衡不仅体现儿童有着脏腑娇嫩，发育迅速，生机蓬勃，形气未充的生理特点，还显示出儿童有着易发病、易化热、易传变、易康复的病理特点。

3 COVID-19以侵袭肺脾为主

儿童COVID-19早期主要表现大多以发热、乏力与呼吸道症状为主，逐渐出现呼吸困难，败血症，难以纠正的酸碱平衡失调，凝血功能障碍等等更危重的病症。病情进展速度快。中医认为此次COVID-19疫情属于“温疫”范畴，易化燥伤阴，易内陷生变，具有强传染性、流行性。正如吴又可在《温疫论》中道：“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”指出“温疫”的发病是一种明确的致病因素。又曰“一人受之谓之温，一方受之谓之疫。”阐明温疫具有强传染性。根据COVID-19临床表现，其属于湿毒疫病范畴，其核心病机为“湿、毒、瘀、闭”[6]。疫气由口鼻而入，内舍于半表半里，邪伏膜原，郁而化毒，毒损五脏六腑。该病初期病位在肺、膜原，后期损及脾、胃、大肠乃及全身各个脏腑均受到牵连。治疗上以“祛邪”为总纲，以“扶正驱邪”为核心治法，需要指出的是新型冠状病毒肺炎属于“湿毒化热”为主，并非湿热入侵而化毒，两者有本质的区别。因此临床上以祛湿解毒为主，而非早期使用大剂量清热解毒以损脾胃之气。根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》里的中医治疗指南来看，常用包括麻黄、杏仁、连翘、黄芩、苍术、茯苓、法半夏、生石膏、大黄、甘草等以宣肺、祛湿、解毒的药为主。从性味归经看，使用最多的以温性药为主，其次为寒性及平性药；五味分析以辛味及苦味、甘味药物使用最多，辛能发散行血，苦能泄能燥，甘能补益；归经方面则是以肺经、脾经、心经及胃经为主[7]。

《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》有言：“脾胃一虚，肺气先绝”。中医认为脾胃为后天之本，气血生化之源，脾为肺之母脏，脾胃功能健旺则气血生化有源而肺气充盛，腠理致密，如《内经·太阴阳明论篇》云：“土者生万物而法天地”；若脾胃虚弱则气血化源不足，卫气不能出于上焦，正虚卫外不固，致疫毒从口鼻入侵犯肺，当前的报道显示[8-9]，感染者早期舌苔多厚腻，部分患者会出现腹泻和恶心等消化道症状以及全身乏力的表现。因此，全国各地在出台早期防治方案时，多主张在治肺的同时活用燥湿健脾、芳香醒脾、健脾和胃等治法。

4 培土生金结合儿童“体禀少阳”治疗COVID-19

根据此次儿童COVID-19的临床症状来看，最常见的是发热、咳嗽、腹泻、呕吐。《灵枢·经脉篇》云：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”说明肺与胃、与大肠经络直接相通，肺脏受袭必然影响胃肠，此即在疫病病变过程中，有些病儿出现呕吐、腹泻等胃肠道反应的原因[10]。正如吴又可在《温疫论》中所说：“伤寒时疫，皆能传胃，”儿童“体禀少阳”体内阴阳动态平衡以阳气为主导，其阳气生发不衰，感邪也不重，故恶寒发热等症均相对较轻，临床表现初在上焦，继入中焦，少有重危证。

少阳学说较好的诠释了儿童的生理特点及病理特点，并指出无论在健康还是生病的情况中，体内阴阳平衡并不完全像成人体内阴阳平衡一样，而是处于一种连续的、以阳气为主、不断打破重建的阴阳动态平衡，在患病期间，其自身阴阳重建与疾病本身导致机体阴阳失衡处于拮抗状态，COVID-19患儿的机体处于正邪交争的状态，若患儿正气盛则抗邪有力，少阳之体当能遏制、或修复COVID-19中诱发的阴阳失衡，使COVID-19病情趋以缓解；反之，若邪盛正虚，COVID-19诱发的阴阳失衡则能干扰患儿少阳之体的生长与发育，最终导致病情持续或恶化。阴阳平衡为一身之本，而阴阳失调则为百病之基，故调整阴阳平衡是治疗疾病的根本。亦即临床治疗的首要原则在于调整阴阳。补其不足，损其有余，纠正机体阴阳偏盛或偏衰，使之恢复阴阳平衡的状态，此为疾病治疗的总纲。

此次COVID-19总以“湿毒化热”为主，湿阻气机，湿邪困脾，湿毒伤阳，湿毒的致病特点导致其侵袭机体后与儿童自身阴阳动态平衡处于极度抗衡的状态，再加上小儿新生，脏腑娇嫩，极易受到湿毒疫气的侵害。温疫易化燥伤阴，易内陷生变，儿童又具有发病快、易化热、传变快的病理特点。种种因素导致COVID-19相比较于其他感染性疾病来说更容易破坏儿童机体内的阴阳动态平衡，临床上对于儿童发热、干咳等上呼吸道感染症状更应警惕。

肺为华盖，脾土居中，COVID-19以“湿毒”为主，从口鼻而入首先犯肺，湿邪困脾，又属阴邪，易伤阳气，相比成人，肺脾的正常运行对儿童阴阳动态平衡有更加积极的作用，而儿童肺脾常不足，COVID-19侵袭致儿童的肺脾皆更易受损，母子皆虚，又有疫邪入侵，当攘外为主安内为辅，故在治疗儿童COVID-19中，应采用在“宣肺祛湿、清热解毒”的基础上合并使用“培土生金”的综合治法，温疫初起，辛温发汗为大忌，因为这样好似抱薪投火，热高火炽，津液大伤，邪热上犯，出现狂躁、发斑、衄血、亡阳等重症。亦不可不加辨证地一味以清热为重配伍治疗，故在儿童COVID-19的中医治疗上，参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》中医治疗指南，特别是在COVID-19轻型和普通型的时期，对于黄芩、石膏、连翘等清热解毒药不应大剂量使用；对于砂仁、苍术、藿香等健脾祛湿、温补脾阳的药物应根据病情适量使用。还需要注意的是因地制宜，结合五运六气及疫气属性进行经方加减。

综上所述，在COVID-19儿童患者的治疗中，应在辨证论治规律的基础上，截断病源，透表散邪，芳香化浊避秽，温阳健脾，培土生金，护卫元气，减少危重症，降低病亡率，打好防控儿童COVID19这一攻坚之战。