上臂输液港的临床应用及研究进展

2021-01-08李燕

世界最新医学信息文摘 2021年43期

李燕

(广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁 530011)

0 引言

完全植入式输液港(totally implantable veous access ports，TIVAP)是一种植入皮下可在体内长期留置的闭合静脉输液装置[1]，主要由注射座和静脉导管系统组成，适用于患者化疗、反复输液、肠外营养支持等多种静脉治疗[2]。临床上多采用胸壁输液港，主要以锁骨下静脉或颈内静脉入路，但存在着动脉误穿、血胸、气胸、导管夹闭综合征发生的危险[3]。近年来，上臂输液港作为一种新的输液港植入方式，因其自身优势在临床得到越来越多的应用[4]。笔者通过查阅国内外相关文献，现就上臂输液港的植入方法、维护使用、常见并发症护理等方面综述如下。

1 上臂输液港的定义

上臂输液港也称“Arm Port”，是一种经由贵要静脉、肱静脉、头静脉置入导管，导管末端位于上腔静脉，港体埋置于上臂内侧皮下的新型输液港。

2 上臂输液港的植入

2.1 植入方法

上臂输液港植入须由取得PICC置管资质且经过专门培训的护理人员和医生在符合消毒要求的置管室中进行[5]。患者取仰卧位，穿刺上肢外展90°。置管前超声预评估血管，相关指南建议应选择导管与静脉管径比例≤45%的静脉进行置管[6]，首选静脉瓣较少且粗直的贵要静脉。确定穿刺点后测量臂围，使用rountree法预测量置管长度。护士在超声引导下采用塞丁格技术行静脉穿刺和置管。导管送至预定长度后须确定导管末端位置。术后胸部X线定位是确定导管位置的金标准。但因其操作不便、无法实时定位等，部分医院现已开展腔内心电定位技术。即置管时使用生理盐水导电法或导丝导电法连接置入导管和心电监护仪，根据心电P波波形实时判断导管尖端的位置[7]。国内有对照研究比较上述两种导电方法，结果显示：两种方法均能引出特征性P波，生理盐水导电法操作相对简便，而导丝导电法更易获得特征性P波[8]。除此以外国外也有研究采用术中胸部X线定位来确定导管位置[9]。总之无论采用何种定位方法，最终都以导管末端处于上腔静脉与右心房的上壁交界处(CAJ)为最佳位置[6]。置管成功后，医生于患者上臂内侧皮下做囊袋并连接导管，埋入输液港座。插入蝶翼针确认抽回血通畅，以脉冲式冲管正压封管，缝合皮肤，无菌贴膜固定。

2.2 植入后维护和使用

在蝶翼针穿刺方面：有专家建议患者植入输液港后首次蝶翼针穿刺时机选择在术后4～5d有助于缓解疼痛，减少并发症[10]。国内一项自身对照研究干预蝶翼针穿刺疼痛，采用改良Valsalva动作：穿刺前深吸气后屏气5s，插入蝶翼针后自然呼吸，能有效降低病人穿刺时疼痛程度[11]。有文献报道，拔针时充分暴露穿刺部位，采用两步拔针法可明显减少针刺伤的发生，即拔针时将针体垂直拔至折返点处停止1～2s，再顺着针体弧度缓慢拔出[12]。国外有研究指出，使用安全型蝶翼针穿刺输液港，可降低针刺伤的职业暴露率[13]。在封管维护方面：2016INS建议每次输液完毕应用生理盐水20mL脉冲式冲管，100U/mL肝素盐水或生理盐水2～3mL正压封管[6]。也有研究指出治疗期间用生理盐水5mL正压封管，治疗间歇期用100U/mL肝素盐水5mL正压封管，再通效果好，方法最佳[14]。目前临床主要使用肝素盐水和生理盐水封管输液港。大多数输液港封管液的研究仍主要集中于抗凝和封管方法。对于像甲双二嗪、依地酸等抗菌封管液的临床实验尚少，仍以小样本单中心的研究为主。有专家展望未来寻找一种新型封管液，可联合多种溶液配置，既能高效抗菌又能防止堵管，且副作用无或小，或许将是新的研究方向和新的趋势[15]。在健康教育方面：有研究发现，根据艾宾浩斯“记忆与遗忘曲线”规律，把上臂港相关健康教育知识分别在患者置港后的第 1、2、6、30 天及以后每月以提问、再教育的方式进行回顾，有助于强化患者记忆，提高患者医从性[16]。一项研究将思维导图式指导应用于上臂港患者的健康宣教。导图中心词为“上臂输液港健康指导”，发出主题分别为“观察”“使用”“日常活动”“维护”“禁忌”，每个主题再以图文并茂的形式发出相关分支内容，有效地解决了患者认知问题，值得我们在今后的健康教育中借鉴[17]。

3 上臂输液港植入并发症及其护理

3.1 输液港相关感染

输液港相关感染包括局部感染和全身感染。局部感染是指港座囊袋、皮下隧道以及穿刺部位感染和静脉炎。全身感染又称导管相关血流感染。国外一项回顾性研究显示，在433例植入上臂输液港的病人中，输液港相关感染的日发生率为0.017%[18]。有研究显示输液港感染发生率男性患者要高于女性患者，分析原因可能与女性患者对输液港教育维护依从性要高于男性患者有关。该研究还提出导管直径及上肢静脉血栓是上臂港感染的独立危险因素。置入导管直径、管腔数量与感染概率成正比。血栓沉积在导管表面的纤维蛋白膜有利于微生物的定殖可致相关性感染[19]。近年有学者提倡应用抗生素锁技术)高浓度抗生素封闭输液港导管抑制细菌生物膜生长) 治疗输液港植入相关性感染，能达到较好治疗效果。预防性使用抗生素防治输液港感染，相关指南中并未推荐使用。临床指南强烈支持并推荐在植入和使用输液港期间采取集束化策略[20]：采用手术环境、戴无菌手套、最大限度屏障预防、超声引导静脉穿刺、用胶水封闭皮肤、蝶翼针与敷料的无菌管理等。

3.2 药液外渗

输液港药液外渗的原因有蝶翼针未完全刺入注射座底部或针头松脱、穿刺隔损坏或注射座导管连接处断裂等[21]。一项研究对2996例植入输液港的乳腺癌病人进行回顾性分析，13例发生药物外渗，发生率为0.434%[22]。国外有学者报道，输液港植入术中勿用血管钳钳夹及锐器触碰导管，可大幅降低术后药物外渗率[23]。若外渗药物为化疗药时，应立即停止输液并回抽残余药液，可用地塞米松10mg+利多卡因10mL、生理盐水10mL封闭治疗[24]，并抬高上肢减轻局部症状。药液外渗的原因若为注射座与导管接口处脱落或断裂，可在局麻下切开皮肤修剪导管重新连接后缝合切口。若为输液港穿刺隔损坏，则需更换新的港体。因此在拔除蝶翼针时，应垂直拔出，不能左右旋转拔出，防止针尖斜面切割穿刺隔膜导致港体损坏。

3.3 导管相关性血栓

据报道，上臂输液港血栓发生率为 0%～3.95%[25]。有研究提出血管内皮损伤、化疗药物刺激、患者自身血粘度高、长期卧床、导管材质和位置、感染、肿瘤引起血液高凝、血流缓慢均会导致导管相关性血栓形成[26]。国外一项研究显示置港后30天左右是输液港相关性血栓的高发期[27]。因此，置港后1个月内应特别警惕静脉血栓的发生[28]。目前，国际上还无输液港导管相关性血栓防治的最佳管理模式。有研究建议，应以非药物对策预防血栓，如输液港植入后指导患者利用握力球锻炼，避免置管肢体过度上举外展旋转、补充足够的水分等[29]。密切观察置管侧肢体臂围、皮温、皮肤颜色，一旦发现异常应及时行血管超声检查判断是否导管相关性血栓形成，如确诊应予溶栓、抗凝等治疗。

3.4 导管堵塞

导管堵塞是长期留置输液港常见的并发症之一，表现为输液速度减慢或回抽血液困难，分为血栓性和非血栓性导管堵塞。非血栓性堵塞主要是由于导管打折等物理原因或药物沉积在导管内导致。有文献指出，正确冲管和封管可以降低导管堵塞发生率[30]，采用脉冲式冲管技术，使液体在管腔内形成湍流，可以有效防止纤维蛋白集聚或药物沉淀在管腔内。有指南建议，导管堵塞在溶栓前需行X线检查排除导管打折，若为药物沉积导致的堵塞，则根据药物的性质，使用碳酸氢钠或者氢氧化钠进行处理[31]。一旦发现是导管纤维蛋白鞘形成，应予尿激酶冲管和低分子肝素皮下注射1周。但严重纤维蛋白鞘形成需停止使用输液港[23]。

3.5 导管异位

导管异位是指导管末端异位到上腔静脉以外的其他血管。据报道，输液港留置期间导管异位发生率为 0.2%～1.7%[32]。导管置入深度不够、上肢及肩部活动幅度过大、反复咳嗽、剧烈呕吐等增加上腔静脉压力的因素、充血性心力衰竭等均可引起导管异位。导管在血管内异位，一般很难发现，大多数导管异位病人无明显症状，部分会出现推注障碍、回抽无回血等现象。上臂港植入术后导管异位可经胸部X线正位片协助诊断后调整复位。

3.6 注射座翻转

目前有关注射座翻转报道的文献较少。有文献报道，输液港注射座翻转的日发生率为 0.003%～0.004%，主要原因为建立囊袋过大、注射座固定不当[33]。临床通常采用切开重新固定的办法处理输液港植入术后的注射座翻转。国内有专家在长期临床实践中改善了处理办法，方法为将适量的0.9%氯化钠溶液注入注射座囊袋内，使注射座漂浮起来后再进行相应调整。此方法对大部分患者有效，避免了患者经受二次手术[23]。

3.7 导管断裂

导管断裂是输液港最严重的并发症。表现为注射器抽无回血，推注输液时阻力增加，注射座周围皮肤肿胀隆起，患者也可无任何局部症状，无全身不适表现[30]。有文献[34]指出若断裂的导管经由血流进入心房、心室及肺动脉内，可引起患者血栓形成、肺动脉栓塞、心律失常、心脏压塞，甚至危及生命。因此需对输液港实行全程规范化管理，如术中减少导管的钳夹和挤压、正确连接导管和港座、避免高压注射、避免过度牵拉置港侧肢体及剧烈运动，定期维护预防血栓等。导管断裂可通过胸部X线检查明确，一旦明确导管断裂，无论有无临床症状，均应立即通过切开手术或介入手术取出断裂导管。

4 与其他静脉通路的比较

4.1 与PICC比较

PICC置管放置方便，属于医保报销范围，短期内使用较为经济实惠。PICC可留置1年左右，每周进行1次冲封管维护，维护频率较高。同时导管外露也存在洗澡不便、影响美观等问题。故患者在结束化疗后往往选择取出 PICC导管。输液港虽然价格昂贵，但是美观、方便。输液港放置后体表无任何外露导管，且维护频率较低，仅需每个月进行1次冲封管维护，对患者日常生活影响较小，患者的自我形象较为完整。对于长期治疗来说，输液港更加方便、安全。此外，PICC导管外露，导致其发生感染、导管断裂、血栓、非计划性拔管、医用粘胶相关性皮肤损伤等并发症的可能性增加[35]。一项Meta分析结果显示，与输液港相比，PICC的肿瘤化疗病人导管感染发生率更高[36]。

4.2 与胸壁输液港比较

胸壁港的港座是埋置于锁骨下方胸壁，穿着低领上衣时容易暴露，甚至影响系安全带、背双肩包等日常行为；而上臂港的港座埋置于上臂内侧，隐私性和美观度更好，对患者日常生活影响小。维护时，上臂比锁骨下窝更易观察注射座，不需要直接暴露身体部位，易于保暖和避免感染。对于胸壁需接受放射治疗、乳腺癌肿破溃导致胸壁皮肤条件差的患者，上臂输液港似乎是一种更好的选择[37]。胸壁港最严重的术中并发症是气胸、血胸，而上臂港最严重的并发症是尺神经损伤。上臂港穿刺血管为外周静脉，即使发生动脉误穿，也比较容易压迫止血。Li[38]等研究发现，上臂港的动脉损伤发生率比胸壁港更低，但是由于上臂港导管路径较长，术中出现导管异位的可能性更大。Wu[39]等研究中，对比上臂港与胸壁港的导管相关感染发生率，差异无统计学意义。上臂港是由医师和护士合作进行放置，目前在国内应用还不算普遍，对上臂血管条件的要求更高，因此手术前应进行全面评估[40]。而胸壁港较上臂港开展时间较长，其安全性已得到广泛认可。总之在严格按照规范进行手术和维护的前提下，胸壁港和上臂港均是安全可长期使用的化疗通路，可根据患者治疗周期、血管条件、患者自我需求等进行选择。