急性缺血性脑卒中早期神经功能恶化的相关机制及因素分析

2021-01-08路孟凡王玉梅

世界最新医学信息文摘 2021年43期

路孟凡，王玉梅

(1.新乡医学院，河南新乡 453000；2.新乡医学院第一附属医院，河南新乡 453000)

1 脑卒中及早期神经功能恶化发生率

脑血管疾病是危害中老年人身体健康和生命的主要疾病之一，给患者、家庭和社会带来沉重的负担和痛苦。脑卒中主要是由脑血液供应障碍而引起的脑部病变疾病，临床症状表现为偏瘫、语言及神经系统功能障碍等症状[1]，是全球第二、我国首位的死因，给家庭和社会带来了沉重的负担[2]，脑卒中的预防和治疗是全球公共卫生管理的重要任务[3]。脑卒中可分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，前者又称为脑梗死约占卒中总数的70%～80%，是脑血管疾病防治的重点。早期神经功能恶化通常指缺血性脑卒中后72h内临床神经功能损伤逐渐加重或复发[4]，可导致缺血性卒中患者预后不良和致残率、死亡率增加。在我国，约有30%急性脑梗死(acute ischemic stroke，AIS)患者在发病72h内出现早期神经功能恶化[5]，国外急性脑梗死患者早期神经功能恶化(early neurological deterioration，END)发生率为9.8%～43.0%[5]。

2 早期神经功能恶化诊断标准

早期神经功能恶化的诊断尚无统一标准，国内外研究所采用的诊断标准也不尽相同。查阅文献，主要有两种标准：发病72 h内未经治疗或经常规治疗神经功能恶化，美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)评分增加>4分[6]；或发病72h内，①NIHSS 评分较入院时增幅>2；②运动能力或意识水平评分较入院时增幅>1；③新的神经功能缺损症状出现，满足其中之一即判定为神经功能恶化[7]

3 发生机制

3.1 出血转化

出血转化(hemorrhagic transformation，HT)是脑梗死早期功能恶化的常见病因，包括症状性出血转化与无症状性出血转化，其中症状性出血转化(symptomatic intracranial hemorrhage，sICH)与预后不良有关，为脑梗死后3月患者死亡的独立危险因素[8]。继发性凝血功能障碍及氧化应激、基质金属蛋白酶、中性粒细胞浸润等导致的血脑屏障破坏是脑梗死后渗血或血肿形成的主要病理变化[9]。血管内皮功能障碍是出血转化的病理机制之一。血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)在脑梗死后血管再生和重塑中起到重要作用，VEGF能够促进内源性tPA的表达破坏血脑屏障导致出血转化的发生[10]。肾功能不全时蛋白尿及低肾小球滤过率与内皮细胞功能障碍有关，并且蛋白尿及低肾小球滤过率可预测出血转化的发生[11]。出血性转化的发生率与缺血性脑卒中治疗方法有关，接受tPA静脉溶栓治疗的缺血性卒中患者有2%～7%的患者发sICH[8]，单纯支持治疗的脑梗死患者HT发生率为0.6%，机械取栓治疗的脑梗死患者HT发生率为8%[12,13]。

3.2 侧支循环不良

侧支循环不良导致的缺血半暗带氧供不足是早期神经功能恶化的最常见机制[14]。脑侧支循环是指大脑的供血动脉严重狭窄或阻塞时，血液通过其他分支血管(侧支或新生成的血管吻合)到达缺血组织，使缺血区域获得不同程度的血流灌注代偿。侧支循环是指当大脑主要供血动脉阻塞或严重狭窄时，血液通过其他分支血管(生理性侧支和新生成的血管吻合)为阻塞动脉供血区域提供血流，可保护组织免于缺血损伤[15]。脑梗死灶包括核心梗死区及围绕梗死核心区的缺血半暗带区，核心梗死区脑组织损伤已不可逆转，被阻塞的供血动脉再通脑组织神经功能无法恢复。缺血半暗带区脑组织点活动丧失，但功能结局处于动态变化中，若阻塞的供血动脉再通脑组织可能恢复功能，若缺血持续存在则可进一步发展为核心梗死区，神经功能彻底丧失。脑梗死治疗的主要目标是拯救缺血半暗带[16]。侧支循环与缺血半暗带的结局密切相关，良好的侧支循环能降低脑梗死核心梗死区的增长，并且缺血半暗带的抢救率更高[17]，侧支循环不良时结果则相反[18]，侧支循环不良及侧支循环建立不及时会加重缺血半暗带的缺氧，导致神经功能缺损进一步加重。

3.3 血栓进展与再发脑梗死

急性脑梗死后血栓进展、再发脑梗死与高凝状态有一定关系。脑动脉粥样硬化、易损斑块破裂出血引起凝血级联反应，促进血栓形成导致脑组织供血障碍是脑梗死常见的病因[19]。SFREDEL M等[20]研究显示急性脑梗死早期神经功能恶化的患者与无未发生早期神经功能恶化的患者相比，前有凝血异常表现。SHI Z等[21]、宋博雯等[22]研究显示脑梗死后早期神经功能恶化的患者凝血因子活性增高，并且是早期神经功能恶化的独立危险因素。缺血性脑卒中后，梗死部位脑组织灌注降低、侧支循环不良，血流缓慢，为血栓形成和脑梗死核心梗死区体积增大提供条件，新形成的血栓不稳定，易脱落再栓塞原来或远隔部位形成新的梗死灶，加重原有神经功能缺损症状或造成新的神经功能缺损症状[23]。经颅多普勒(transcranial Doppler，TCD)超声检查可探测到微栓子信号，有助于识别卒中复发高危患者[5]。

3.4 恶行脑水肿

急性脑梗死所引起的血液循环障碍可引起脑组织过氧化物堆积，并引起颅内谷氨酸盐增加而释放并转化成有毒物质，不仅可导致脑内细胞坏死、凋亡，还可引起梗死病灶周围脑水肿致患者颅内压升高而对脑组织造成二次损伤。脑梗死后1天后，梗死灶开始出现边界模糊水肿区，脑梗死3～5天脑水肿达高峰，大面积脑梗死时脑组织高度水肿，可向对侧移位，导致脑疝形成。恶性脑水肿是缺血性中风后早期死亡的主要原因[24]，占缺血性脑卒中患者死亡的10%～78%[25]，特征是神经功能快速恶化。出血转化、血栓进展、再发脑梗死、癫痫发作、再灌注损伤等可导致脑水肿发生，加重神经功能损伤。缺血性脑卒中患者年龄小、较高的美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS评分、较大的头颅CT平扫中脑实质低密度时恶行脑水肿可靠的早期预测指标，血运重建可降低恶性脑水肿的风险[26]。

3.5 脑灌注异常和系统血压

脑部供血动脉闭塞和侧支循环不良不可避免导致脑组织灌注不足，加重经颅多普勒可以间接评估脑灌注[27]。缺血性脑卒中后6h内大脑中动脉血流受损(定义为无血流或与对侧相比无血流或流速降低了21%)是早期神经功能恶化的独立预测因素，而正常的经颅多普勒检查是早期改善的预测因素[28]。脑灌注压与血压和脑静脉压(可反应颅内压)之间的差异直接相关，有低灌注但仍存活的脑组织容易受到系统血压的影响，若血压下降不能通过自身调节机制补偿脑部血供时，会导致脑组织梗死加重[27]。高血压变异性引起的脑灌注波动可能会损害缺血核心周围半影区的自动调节功，加重神经功能损伤[29]。

3.6 痫性发作

痫性发作再大脑皮层缺血性脑卒中常见，约占5%[30]。癫痫发作可引起短暂性的症状加重，但长期发作可遗留永久性的神经缺损恶化症状，并且难以逆转[31]。

4 影响因素

4.1 缺血性卒中类型及初始神经系统缺损程度

END在不同TOAST分型的急性脑梗死出现的概率不一，在一项关于急性缺血性中后24h内发生神经功能恶化的发生率、原因及预测因素的文章[32]显示：在非溶栓的急性轻度中风后24h内，腔隙性脑梗死的END发生率为9%，大脑动脉粥样硬化性和心源性脑卒中出现END的概率分别为31%和23%。大动脉粥样硬化型脑梗死更倾向于因脑缺血的进展而出现END[33]，并且相对于其他类型的脑梗死，大动脉粥样硬化型脑梗死本身可为END发生的独立危险因素[34]。主要供血脑动脉血管阻塞越多，早期神经功能恶化的发生率越高，前循环完全性阻塞的脑卒中早期神经功能恶化的发生率(67%)明显较部分阻塞性前脑卒中END发生率(8%)高[35]，但有短暂性脑缺血发作时的脑卒中换职责END发生率较低，可能脑缺血代偿发挥作用[36]。

NIHSS基线评分是早期死亡风险最强的预测指标之一，与患者预后密切相关。入院NIHSS评分高是急性脑梗死患者发生END的独立危险因素[37]，急性脑梗死病情严重程度可用NIHSS评分表示，NIHSS评分越高，表示脑梗是面积越大，早期神经功能恶化发生风险越高[38]。初始NIHSS 评分>7分时，END发生率为65. 0%，评分≤7分时，仅为14. 8%，NIHSS 评分为7分作为判定END的分界值[5]。

4.2 入院收缩压

基础血压高的急性脑卒中患者易出现早期神经功能恶化，高的收缩压时早期神经功能恶化的独立危险因素，并可预测早期神经功能恶化的发生[39]。入院24h内收缩压增加10mmHg时，早期神经功能恶化发生风险将增加20%[40]。高血压可使脑卒中急性期脑水肿加重、颅内压升高，导致病情加重，甚至死亡，引起急性收缩压应控制在150～160mmHg。

4.3 高血糖与糖尿病

高血糖可促进早期神经功能恶化的发生[32]。高血糖可破坏血脑屏障[40]、乳酸或高血糖直接损伤神经元及促进低灌注的脑组织向脑梗死转化[41]；高血糖还促进血栓形成和血栓扩展[42]，并且糖尿病性微血管病可能会改变大脑的自动调节能力并影响侧支循环，使受影响的患者对血压的变化更加敏感，从而增加加深和扩大灌注不足的风险[43]。