乳酸在冠心病诊疗中的运用

王光英，甘萍，魏玲,2

(1.昆明医科大学研究生部，云南 昆明 650000；2.解放军联勤保障部队第九二〇医院地方干部病房，云南 昆明 650032)

0 引言

乳酸(Lactic Acid，LA)是体内糖代谢的中间产物，由葡萄糖无氧酵解产生，首先葡萄糖酵解成为丙酮酸，然后丙酮酸再还原成为LA。组织在缺氧及无氧情况下，细胞液中的葡萄糖进行分解生成LA及少量的ATP[1]。在人体中，当出现失血性、感染性休克以及其他的急性循环衰竭、组织缺血缺氧时，可使LA大量产生，发生LA性酸中毒[2]。血LA的产生是细胞酸中毒的一个后果，持续的LA升高与病死率有明显的相关性[3]。而心脏作为人体的泵血器官，为人体各个器官、组织供血供氧，当心血管系统存在疾病时势必会对机体各器官组织血供、氧供产生影响，病变程度越重造成的缺血缺氧程度也就越重。

1 LA与心衰、心源性休克

有研究认为血LA水平升高反映机体细胞组织的氧债情况，可能提示心排血量降低[4]。在急性心功能衰竭的患者中，血LA水平增高是比较常见的，但是否就提示患者存在外周灌注不足？目前还没有足够的临床证据来证明，但有证据表明在心衰患者中血LA水平升高，与心功能损害、心肌损伤标志物上升及不良预后密切相关[5]。对于存在心源性休克的患者，高血LA水平是其死亡的一项危险因素[6]。常规测量LA水平在危重急性失代偿性心力衰竭(ADHF)患者中有助于分层早期死亡的初始风险[7]。但是在失代偿心力衰竭患者中血LA水平正常的情况下，不能排除心源性休克患者存在严重受损的心输出量。因此不应仅基于LA水平而延迟对血流动力学的侵入性评估[8]。

2 乳酸代谢与冠心病

2.1 冠心病与缺氧

冠心病患者在心功能尚可的情况下，运动耐量已开始出现下降，表现在最大摄氧量及平均体重摄氧量的下降。即在一定的运动量下机体即出现缺氧的情况。随着病情的加重缺氧情况逐渐加重[9]。与健康人相比，冠心病患者血浆Ph值降低，红细胞血浆原含量升高，与实验室缺氧条件下的样本一致，证明冠心病患者普遍存在缺氧及酸中毒[10]。心肌细胞的缺氧和酸中毒可抑制心肌细胞整体Ca2+瞬态和线粒体Ca2+摄取从而影响心脏功能以及心输出量[11]。

2.2 LA与冠心病

有研究表明人体最大运动时血液中LA水平可以有效地区分冠状动脉病变和非病变状态，并且血LA水平可能是冠状动脉疾病的重要预测因素[12]。冠心病和非冠状动脉硬化性心脏病患者的全心总血流量及有效全心血流量是明显低于正常人的。冠心病患者心肌氧利用率也会降低，而LA浓度及LA提取率增高[13,14]。冠心病患者的心肌存在代谢产物差异，脂肪酸氧化代谢产物和葡萄糖氧化途径的LA等代谢产物在冠心病患者中主要是上调的，而冠心病舒张功能障碍的严重程度可能与脂肪酸氧化和炎症的增加有关[15]。有研究表明在需要心房起搏的冠心病患者中，发现LA大量释放，LA被认为是心肌缺血较为敏感的一项标志物[16]。大多数冠心病患者LA水平在1.0～2.2 mM之间升高。研究认为冠心病患者中血LA水平的增高是反应有氧通路被抑制、线粒体代谢减少的一个指标[17]。血LA浓度还可指导稳定型心绞痛的患者心血管康复的运动阈值的制定[18]。但是一些他汀类的调脂药物会对冠心病患者的糖代谢产生一定的影响，进而影响血液中LA的浓度值[19]。这可能会对LA的预测价值产生影响。目前尚无证据证实LA浓度与冠脉病变的程度是否存在相关性。

2.3 LA与心肌梗死

心肌缺血时心肌糖原消耗量增加，无氧酵解增强。心肌轻度缺血时糖摄取量增加的同时糖酵解作用也加速，严重缺血时，葡萄糖释放量的减少，糖原的耗竭，糖酵解作用受到抑制，而糖酵解/糖氧化比例的失调进一步造成代谢产物 (如LA、H+) 堆积，加剧心肌细胞的受损程度。急性心肌缺血时，糖酵解产生的丙酮酸不能进入三羧酸循环而还原为LA并蓄积于心肌细胞。急性心肌缺血后心肌细胞代谢和利用LA的能力下降。心肌LA吸收分数和心肌LA吸收比是诊断心肌缺血极有价值的依据之一[20]。心肌缺血致死性心动过缓的大鼠模型与对照组大鼠血清代谢谱有显著差异。与对照组相比，心肌缺血致死性心动过缓的大鼠的LA水平显著升高[21]。在一项对68例急性心肌梗死的病例分析中发现，所有患者的LA值均高于正常值，并且其血清LA浓度与治愈率有密切关系。LA浓度越高，治愈率就越低[22]。在一项1260例急性心梗患者的研究发现，在急性心梗合并轻度到中度心衰的患者中，当血LA水平低于2.5mmol/L时，患者30天的死亡率为5%，而血LA值大于2.5时mmol/L，患者死亡率可达28%。LA值的这一截点提供了关于30天死亡率的提示性信息(ROC曲线下面积为0.74)。血LA值可能是急性心肌梗死合轻中度心衰患者早期死亡的危险因素[23]。急性心肌梗死合并左主干病变心源性休克的近期预后的回顾性研究中，死亡组与幸存组相比存在高血LA水平，高血LA水平可能也可作为此类患者死亡风险的一项预测因子[24]。也有证据证明：毛细血管中的LA可能被认为是AMI后迟发性心力衰竭和死亡的一个有用的预后指标[25]。还有研究发现血清LA的测量可作为冠心病患者围术期急性心肌梗死的一项有效预警指标。26血LA水平还可作为肾移植术后患者心血管事件独立的危险因素[27]。另一方面，对心肌梗死后患者的康复运动的训练可帮助心脏功能的恢复，而且还能降低疾病的再发率，但这类患者的运动必须控制在一个有氧范围之内，用个体LA阈值强度对患者进行耐力训练，既能使呼吸、循环系统机能达到较高水平，最大限度地利用有氧供能，同时又能使无氧代谢供能的比例被控制在较小的范围内。在这方面其有望成为一种常规的实验室检测手段[28]。

3 小结

乳酸作为葡萄糖无氧酵解的产物，当机体缺血缺氧时可大量产生，它可作为心脏功能衰竭预后、死亡预测及危险分层的预测指标，但是乳酸水平正常的心衰，不能排除心源性休克、死亡等风险。冠心病患者的血乳酸值偏高，最大运动时的血乳酸水平可区分冠心病和非冠心病状态，在冠心病中乳酸水平可作为心肌缺血第一项敏感指标。乳酸对心肌梗死后的预后及死亡的预测价值较大，还可指导心肌梗死后心脏的康复治疗。在以后心衰及冠心病的临床诊疗中，血乳酸可作为一项常规的监测指标。