PVA治疗OVCF的相关研究进展概述

李恒，赵松，章雪芳，胡薇，郝定均(通信作者*)

(1.西安医学院，陕西 西安 710021；2.西安交通大学附属红会医院脊柱病医院，陕西 西安 710054)

1 OVCF的分型

因受伤机制不同，OVCF的分型也不尽相同。Genant半定量法分型[1]仅依据X线，没有结合患者的临床症状及MRI检查，对临床的指导作用较小。欧洲骨质疏松脊柱研究组分型[2]仅从伤椎形态学方面改变考虑，没有结合MRI检查，无法区分骨折的新旧，更没有结合患者的临床症状，临床治疗的指导作用有限。Heini等[3]将临床表现和影像学表现结合起来，将OVCF分为四个亚型。但各亚型间存在交叉重合，临床实用性差。中华医学会骨科学分会分型[4]，主要根据患者的年龄、病史和影像学检查。该分型既未考虑分期，也未考虑患者的临床症状，临床实用性较低。Vaccaro等[5]提出TLICS评分系统。但TLICS评分更适用于高能量损伤的胸腰椎损伤病例。而OVCF往往是在骨质疏松基础上发生的低能量损伤。郝定均等[6]基于伤椎形态学变化、MRI影像学表现、骨密度及临床表现提出了OTLICS评分系统，对椎体骨折的严重程度进行评估，指导临床医师选择相应的治疗方式。2021年，郝定均[7]等根据患者临床症状和伤椎影像学表现提出了ASOTLF分型系统，并且对该分型进行了可信度评估。该分型包括了4型，对不同分型骨折选择不同手术方式有较高的指导意义。

2 PVA治疗OVCF的疗效

回顾相关研究，我们认为行PVA可以早期稳定骨折，减轻疼痛，促进患者早期下床和提高患者的生活质量。2016年，Clark等[8]发表的一项多中心前瞻性随机对照研究显示，对于伤后6周内的OVCF，PVP在缓解疼痛方面优于假手术组。Alvarez等[9]进行了一项前瞻性研究也显示了PVP术后能即刻显著地缓解疼痛并改善患者的生活质量。一项短期对照研究显示，与非手术治疗相比，PVP术后的疼痛缓解和活动能力、功能障碍改善效果更好[10]。2010年，Klazen等[11]的研究发现对于骨折病程在6周内的患者，PVP较非手术治疗能够最大限度地降低病人的疼痛。Wardlaw等[12]和Grafe等[13]分别研究证实了PKP在治疗OVCF患者的疼痛缓解方面优于非手术治疗。2019年，Beall等[14]发表了一项关于PKP有效性和安全性的前瞻性、多中心研究发现，在PKP术后随访时间里，患者的功能活动、疼痛感、生活质量均有显著的改善。

3 PVA的适应证和禁忌证

掌握PVA的适应证和禁忌证是取得良好术后疗效及避免手术并发症的前提。PVA的手术适应证包括：(1)椎体内血管瘤；(2)椎体内溶骨性转移瘤；(3)Ⅰ型、ⅡA型、ⅡB型、ⅡC型、ⅢA型OVCF[7]；(4)椎体骨坏死。手术禁忌证包括：(1)有出血倾向、凝血功能不全等其他原因不能耐受手术和麻醉者；(2)肿瘤累及椎体后壁；(3)ⅢB型、Ⅳ型OVCF骨折[7]；(4)成骨性转移瘤；(5)椎体骨髓炎。

4 PVA的相关并发症

PVA在广泛应用的同时也存在着一些并发症。最主要的并发症为邻近椎体骨折和骨水泥渗漏。Kaufman等[15]的研究认为，骨密度T值每降低1%，邻近椎体骨折就会增多3倍。Bae等[16]的研究发现术后再骨折组骨水泥渗漏率明显要高于非骨折组。Li等[17]指出初次骨折椎体节段多是绝经后PVP患者发生邻近椎体骨折的风险因素，而高骨密度则对邻近椎体骨折的发生具有预防作用。Sun等[18]认为影响PVP术后再骨折最重要的危险因素是骨质疏松症和初次骨折节段在胸腰段椎体。Borensztein等[19]研究认为骨水泥灌注率与PVP术后再骨折相关。Sun等[20]的研究分析表明骨水泥分布与PVP术后邻近椎体骨折存在着密切关系。目前更多学者认为PVA不增加邻近椎体骨折的风险。Aquairius等[21]的生物力学研究发现，PVP与邻近椎体骨折风险是否增加并无相关性。Buchbinder等[22]研究表明，与非手术治疗相比，PVP并不增加邻近椎体骨折的风险。目前，关于骨水泥渗漏发生率的报道不尽相同。发生率为5%～80%。Hulme等[23]的综述报道，PKP和PVP的骨水泥渗漏发生率分别为9%、41%。Gao等[24]认为影响骨水泥渗漏的因素为骨皮质是否断裂、骨水泥的剂量及骨密度。此外，椎体内出现裂隙和Schmorl结节也会增加骨水泥渗漏的发生风险。Kobayashi 等[25]研究发现椎体内出现裂隙、终板发生骨折明显增加了骨水泥椎间盘渗漏的风险。Nieuwenhuijse等[26]研究显示通过高黏度骨水泥的使用可以有效降低骨水泥渗漏的发生率。Chen等[27]发现随着骨水泥剂量的增大相应骨水泥椎间盘渗漏的风险也会增加。Wang等[28]Meta分析显示PKP较PVP的骨水泥渗漏率更低。此外，也有相关研究认为穿刺位置不当也与骨水泥渗漏相关。大部分骨水泥渗漏不会引起临床症状。骨水泥渗漏至椎体附近最为多见，渗漏到这个部位一般不产生临床症状，但是也有一些患者在肢体活动时感到疼痛，考虑这可能与局部炎症反应剧烈有关。对于椎管内容积正常的患者，骨水泥少量渗漏到椎管内，大多数情况是不会导致明显神经受压症状出现。但是，对于一些椎管内容积过小的患者，骨水泥的渗漏常常会导致一些严重的情况发生。除此之外，骨水泥从椎体旁静脉丛渗漏，进而导致心脏、肺栓塞。骨水泥渗漏至椎间隙可导致椎间盘退行性变加速。骨水泥渗漏与邻近椎体骨折是否有关，一直以来，存在争议。Lin等[29]发现术中有骨水泥椎间盘渗漏的患者术后邻近椎体骨折的发生风险高。Reyad 等[30]的相关研究发现骨水泥椎间盘渗漏并不会增加发生邻近椎体骨折的风险。入院后医师应详细询问病史及查体，完善影像学检查，仔细评估骨水泥渗漏相关危险因素，合理制定手术方案。术中一旦出现骨水泥渗漏，立即停止推注骨水泥，以防加重骨水泥的渗漏。此外，应用横突关节突移行部穿刺进行手术[31]、分次灌注骨水泥技术等[32]、向伤椎预填注明胶海绵等[33]均可有效降低骨水泥渗漏率。

综上所述，PVA因其具有微创、早期稳定骨折、有效缓解疼痛及恢复伤椎高度的优势作为OVCF的主要治疗方法。但是，也存在着诸多因素影响着PVA的术后疗效。如何获得更为满意的手术疗效，减少相关并发症，是临床医师在工作中应该思考的问题。