慢性阻塞性肺疾病合并便秘的物理治疗进展

陈鸿波，郑秋岗，傅琼瑶

(1.海南医学院第二附属医院，海南 海口 570100；2海南医学院第一附属医院，海南 海口 570100)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是我国第三大致死疾病。2012年发病率 9.9%[1]，2014～2015年发病率13.7%[2]，逐年递增。COPD患者常伴有多种合并症，其中便秘呈现高发生率，约9.7%～68%[3]。相比其他合并症，便秘对患者及其家属影响最大[4]。COPD患者的便秘问题不仅会影响患者运动功能，还会影响其生活质量[5]。当患者用力排便时，会出现胸闷和喘息等症状，且伴随耗氧量增加、心脏负荷加重，甚者会出现心力衰竭及肺栓塞等，危及患者生命。在便秘的物理治疗中，常用的方法有腹部按摩、运动疗法、盆底康复及电刺激治疗等。本文通过文献法分析研究COPD合并便秘的发病因素和物理治疗方法，为其治疗寻找更多的循证证据。

1 COPD合并便秘的发病因素

1.1 药物因素大部分COPD患者常需服用多种药物，此类患者更容易发生跌倒、便秘、尿潴留等。在慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)，38%患者出现排便次数减少，考虑与使用肌松剂有关[3]。COPD患者长期吸入的抗胆碱能药物噻托溴胺不良事件报告中指出[6]，便秘是药物常见的并发症。

1.2 少动因素COPD患者常因呼吸困难而减少活动，增加卧床时间。研究发现，当COPD患者活动小于600 MET/周时，合并症发生率第二位的为便秘，且卧床时间长短与便秘程度呈正相关性，长时间的卧床更容易导致便秘[5]。其次长期的过度通气，导致膈肌变平[7]。膈肌不仅是重要的呼吸肌肉，而且有助于排痰、吞咽、排尿和排便等[8]。膈肌变平增加了便秘的风险。与此同时，膈肌功能减退会影响盆底肌功能[9]，盆底肌功能减弱增加了排便困难。

1.3 炎症因素COPD患者由于长期的缺血缺氧及全身炎症导致血管内皮损伤，使胃肠道的血流供应减少[10]。同时，气道炎症会影响肠道功能。《黄帝内经》载“肺与大肠相表里”，两者相互影响，肺部疾病会出现便秘、腹胀与厌食等胃肠道症状[11]。在大鼠研究中发现COPD状态下结肠组织NF-κbmRNA水平升高，便秘时肺组织NF-κb mRNA水平亦升高[12]。

1.4 心理因素在COPD患者中，有1/3以上患有抑郁症和焦虑症。研究发现，COPD患者发生恐慌的可能性比健康人高十倍，焦虑、抑郁通常与肠道运动障碍引起的慢性功能性便秘有关[13]，且与便秘呈正相关[14]。可能的原因是恐慌、焦虑和抑郁等会过度刺激交感神经系统，降低消化道的能动性。除此之外，焦虑还增加盆底肌群的紧张，影响粪便排出[14]。用力排便会加重COPD患者呼吸困难，从而使患者对排便存在恐惧。

1.5 其他因素除此以外，饮食上低纤维饮食、进水少，排便习惯改变、睡眠障碍[15]等因素都会加重患者便秘的症状。

以上几个方面的原因让COPD患者常常伴有排便困难。有学者[16]在对COPD患者胃肠动力研究发现，COPD患者均有不同程度的胃肠动力障碍、异常胃电节律、胃激素异常，其通气功能障碍的程度、受损脏器的多少与病变的程度密切相关。

2 物理治疗在COPD合并便秘患者的进展

2.1 腹部按摩腹部按摩通过改变腹部压力来加速肠道蠕动，机械性和反射性地作用于肠道以排空肠道[17]。腹部按摩多用于慢性便秘的患者。在一项针对老年人的试验中[18]，患者在每天餐后进行30分钟的腹部按摩，5次/周，8周后患者的便秘症状得到改善，同时生活质量提高，焦虑、抑郁程度降低。目前关于在COPD伴便秘的治疗上未发现腹部按摩的研究，因此参照与COPD患者便秘原因相类似的帕金森和多发性硬化两种类型患者的研究。在一项针对多发性硬化患者便秘症状的研究中[19]，实验组(腹部按摩和肠道管理建议)和对照组(肠道管理建议)，两组便秘症状均有所改善。但是，试验组的改善明显优于对照组。部分研究中，对照组和试验组在结局指标上未有显著差异性。一项针对帕金森患者便秘的6周研究中[20]，试验组(生活方式干预和腹部按摩)和对照组(生活方式干预)，两组患者的便秘症状均得到缓解，试验组在试验结束后，患者仍然愿意继续进行按摩。腹部按摩作为便秘的辅助手段，可为帕金森病患者提供可接受且可能有益的干预措施。另一项针对多发性硬化患者的研究中[21]，有75%的患者表示受益，主要结局指标的增加有利于干预组，但幅度较小，差异无统计学意义。推荐腹部按摩作为便秘的治疗方法，是因为方便性和经济适用性。有学者[22]对比了药物治疗和腹部按摩治疗便秘的效果和经济效益，发现每增加一周的腹部按摩，患者平均费用就会下降，从长远来看，腹部按摩可能是符合成本效益的，因此在管理便秘时应予以考虑。

关于腹部按摩研究中未见有严重并发症的报道，但一项个案[23]首次报道关于通过腹部按摩解决便秘而危及生命的肠系膜损伤的病例，尽管不能完全排除其他病因如小动脉瘤破裂的可能性。但提示在指导COPD患者运用腹部按摩去改善便秘时，应注意这种并发症。目前腹部按摩在便秘研究中，关于按摩的方式、按摩持续时间和频率上仍未有统一，腹部按摩能改善便秘症状依旧没有涉及到机制研究。

2.2 运动疗法很多关于便秘治疗的指南或者共识均推荐运动作为治疗项目，以改善便秘和腹胀。运动治疗有助于维持肠道功能，减轻肠道压力。目前治疗便秘的运动治疗包括有氧训练和力量训练。有氧运动包括中国太极、瑜伽、快走和体力运动等。推荐便秘患者应该有针对性的定期进行有氧运动。然而，关于运动的最佳强度和持续时间尚需大量临床研究来确定。

在运动强度方面，有证据表明[24]，中等强度运动对炎症性肠病或功能性胃肠道疾病具有益处，但尚未明确剧烈运动对胃肠的安全性。在一项针对中年肥胖妇女的便秘治疗12周试验中[25]，进行目标心率40%～60%强度的有氧运动，患者的便秘症状评估和生活质量均优于对照组。有研究探讨了体力活动与胃肠道症状的关系，参与者接受胃肠道症状评定量表检查，并使用计步器测量步数1周。该研究发现[25]，随着每天步数的增加，肠易激综合征患者胃肠道症状概率降低：4000步的概率为78%，6000步的概率为70%，8000步的概率为59%，10000步的概率为48%。结果表明，在患有肠易激综合征的年轻人中，胃肠道的症状严重程度与步行的量有关。目前推荐的仍是中等强度的运动治疗，在运动过程中应该适当补充水分和能量。

在时间上，建议每周至少进行150分钟中等强度的有氧运动[26]。应用更长时间或更大强度的有氧运动是否会改善便秘患者的预后仍有待确定。然而，无论运动强度如何，为了更好地改善便秘症状，应该考虑延长运动干预时间。

运动改善便秘的确切机制仍不清楚。不同形式的运动训练对肠道炎症的严重程度有不同的影响，并且可能与肠道免疫细胞稳态和微生物-免疫相互作用共同相关。其次运动可以通过调节脑肠轴，改善抑郁、焦虑。研究发现，8周的跑步有效地抑制了脑-肠轴方向的神经免疫相互作用，并有助于改善肠上皮屏障。

运动疗法可能是治疗便秘的一种可行而有效的方法。然而，由于方法上的缺陷，这种干预的实际效果不能确定。因此，研究人员应该设计更严格的研究，以评估运动对便秘的影响。

2.3 盆底治疗肠道动力、分泌、内脏感觉、盆底肌群和肠神经系统等协调完成人的排便过程。在所有便秘患者中，应通过体格检查排除是否存在直肠出口功能障碍。生物反馈治疗是盆底功能障碍导致便秘患者一线的治疗，旨在通过生物反馈改善腹部和肛门直肠肌肉的协调性。生物反馈能改善盆底功能障碍引起便秘的患者，但不适用于仅是结肠传输功能缓慢的患者。一项国内的研究显示[27]，在生物反馈治疗前后老年组、非老年组的症状评分对比有明显改善，说明生物反馈治疗对老年人及非老年人均可改善症状。目前生物反馈治疗多在医院进行，患者进行治疗的非便利性和成本支出较高，因此有学者研究家庭生物反馈和医院生物反馈治疗的疗效对比，家庭生物反馈可显着改善肠道症状和生理机能，与在医院进行生物反馈治疗效果一样。与上述研究相反，有些试验观察到生物反馈在便秘治疗疗效具有不确定性。一篇系统综述分析了生物反馈在治疗慢性特发性便秘的疗效[28]。该综述包括了几个非盆底功能障碍导致的便秘的研究，这些患者不适于进行生物反馈治疗，因此可能会降低生物反馈的疗效。在进行生物反馈治疗时，指南建议针对有焦虑和抑郁的患者，在进行盆底康复之前进行心理或精神治疗。

与单独使用生物反馈比较，生物反馈和盆底肌训练联合治疗显示出更好的效果。除此以外还可进行手法治疗，包括触发点按摩、肌筋膜松解、牵伸和关节松动术等。

2.4 电刺激在便秘中运用的电刺激治疗包括植入式和非植入式两种，本部分探讨非植入性电刺激对慢性便秘的运用。非植入性电刺激主要包括电针、经皮神经电刺激疗法(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS)和干扰电疗法(Interferential Current，IFC)[29]。

2.4.1TENS 目前已有研究表明[30]TENS可治疗功能性便秘。在治疗功能性便秘中TENS以固定参数的电流附加在特定穴位来促进胃肠蠕动。研究表明国内目前TENS治疗功能性便秘常用的穴位有足三里、天枢、大肠腧、三阴交等。国外经皮电刺激[31]一般采用的部位是腹侧在腹壁肋缘至脐之间，背侧多为脊柱旁第九胸椎至第二腰椎之间，也有选择胫神经刺激治疗便秘。刺激脉冲分为脉冲波和疏密波两种，疏密波主要在国内应用较多，频率2～100 Hz，强度使患者有感觉但不引起肌肉收缩为准，刺激(15～30)分钟/天，进行2～4周的治疗。

2.4.2IFC 干扰电流是一种“内生”的调制中频电流，治疗时要用4个电极，分两路交叉输入人体。干扰电流多选择腹部和腰部交叉对置放置两组电极。目前尚未确定最佳刺激参数。但是，有研究[32]使用了相同的频率和设备，在这项研究中，选择的频率范围成年人为80～160 Hz，儿童80～150 Hz。由于尚不知道干扰电流疗法治疗便秘的确切作用机理。干扰电还需要进行更多的研究去证明在便秘中的疗效。

3 展望

便秘是COPD患者常见的合并症，降低患者的生活质量、运动功能，加重病情。便秘的传统治疗主要依赖药物，但长期使用会造成诸多不良反应，严重影响患者的身心健康。目前在COPD便秘的治疗中常用的物理治疗方法有腹部按摩、运动疗法、盆底康复及电刺激治疗等，大部分研究证实物理治疗可以改善患者的便秘症状，但这些方法疗效仍需大样本的临床研究进一步验证。COPD患者便秘的分型和物理治疗在其的运用目前仍没有相应的研究，无法判断其便秘的类型，证明物理治疗在COPD患者中的有效性和效益性。还需要通过大型设计良好的对照试验来证实。该试验除了对改善便秘的疗效，还应包括评估干预措施对患者的可接受性以及对患者生活质量的影响。也应进一步研究改善便秘症状的机制。