铜绿假单胞菌血流感染67 例临床及预后危险因素分析

苏冬梅，赵雷，董琳，杨万春

铜绿假单胞菌为条件致病菌，主要存在于自然界、人体皮肤及呼吸道、胃肠道等，以呼吸道和泌尿道感染多见。在一些医院，铜绿假单胞菌感染居于首位，且主要引起医院获得性感染。近年来，铜绿假单胞菌血流感染呈上升趋势，据全球耐药性监测网收集的1996—2016 年45 个国家涉及200 余医疗中心的监测结果显示，铜绿假单胞菌血流感染占同期血流感染的5.3%。现回顾性分析合肥市第二人民医院院内获得性铜绿假单胞菌血流感染病人的临床资料，探究其相关的危险因素，为临床预防、诊治及改善预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

菌株来源于合肥市第二人民医院2013 年1 月至2019 年1 月血培养标本检验结果，血培养阳性的铜绿假单胞菌共104 株，剔除同一病人重复分离的菌株，并纳入首次分离株进入研究，共纳入铜绿假单胞菌血流感染的病人67例，全面收集病人的临床及微生物学资料。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 纳入标准

①年龄≥16 岁住院病人；②临床资料完整；③≥1次血培养标本铜绿假单胞菌培养阳性同时存在相应血流感染的临床证据，同一病人多次培养的铜绿假单胞菌菌株取首次培养株纳入本研究。其他定义：①多重耐药（Multidrug-resistance，MDR）菌株：该菌株对具有抗铜绿假单胞菌活性的氨基糖苷类、青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、和氟喹诺酮类等抗菌药物耐药≥3类者（每一类抗生素中≥1 种药物耐药）。②经验性敏感抗生素治疗：在首次血培养阳性结果前应用体外敏感的抗菌药物进行初次治疗。

1.3 细菌培养鉴定和药物敏感实验

相应感染病人的血培养标本送入微生物室，应用BACTEC FX自动化血培养仪并在仪器报警后记录相应菌株的TTP。采用法国生物梅里埃公司VITEK 2 Compact全自动细菌分析仪鉴定菌种，按美国国家和临床实验室标准化协会（CLSI）推荐的琼脂稀释法测定最低抑菌浓度，部分采用纸片扩散法。药敏判断折点参照2013 美国临床实验室标准化协会（CLSI）标准判读。整个培养过程严格按照《全国临床检验操作规程》操作。

1.4 方法

采用回顾性研究方法进行分析。微生物数据来源于医院的微生物室。根据药敏结果分为MDR 组和非MDR 组，分别对两组病人的基础疾病、危险因素、临床表现、实验室检查逐一进行单因素比较。将P＜0.05的单因素进行多因素logistic回归分析，探究病人多重耐药的独立危险因素。

以病人住院期间是否死亡为界点分为死亡组和存活组，分别对两组病人的一般资料、临床特征、实验室指标及治疗进行单因素分析，将P＜0.05 的单因素纳入多因素分析中，探究影响病人死亡的独立危险因素。

2 结果

2.1 基本资料

共涉及67例铜绿假单胞菌血流感染病人，中位年龄51岁，年龄（53±25岁），男性43例（64.2%）。其中MDR 者27 例，死亡30 例，总住院死亡率为44.8%（30∕67），其中30 d 内死亡率28.4%（19∕67），60 d 死亡率为34.3%（23∕67），平均存活时间36.6 d。主要分布科室：重症监护室（46.3%）、血液肿瘤科（22.4%）、呼吸与危重症医学科及外科（11.9%）。

2.2 67株铜绿假单胞菌的药敏情况

由下表可看出，多重耐药的铜绿假单胞菌对亚胺培南、美罗培南、哌拉西林表现出较高的耐药率，耐药率分别为77.8%（21∕27）、74.1%（20∕27）、63.0%（17∕27），对阿米卡星、氟喹诺酮类耐药率相对较低（见表1）。

表1 67株铜绿假单胞菌多重耐药（MDR）情况∕株

2.3 MDR组与非MDR组的临床特点分析

单因素分析显示，在入住ICU、急性生理与慢性健康状况评分（APACHEⅡ评分）评分、合并外科手术、TTP值、有创机械通气、感染前1 个月抗生素应用≥7 d、出现败血症及其休克、死亡方面，MDR 组均高于非MDR 组（P＜0.05）。合并血液系统疾病，非MDR 组高于MDR组（P＜0.05），见表2。

将单因素中入住ICU、APACHEⅡ评分、合并外科手术、合并血液系统疾病、TTP值、有创机械通气、感染前1个月抗生素应用≥7 d纳入多因素logistic回归分析，结果显示：APACHEⅡ评分［β ＝0.142，OR（95%CI）＝1.153（1.000～1.329），P＝0.049］、合并外科手术［β＝3.497，OR（95%CI）＝33.008（1.981～59.967），P＝0.015］是病人多重耐药的独立危险因素。

表2 铜绿假单胞菌血流感染67例中多重耐药（MDR）组与非MDR组的临床特点及相关危险因素

2.4 死亡组与存活组的临床特点及危险因素的分析

67例病人，死亡30例，存活37例。单因素分析显示，死亡组年龄≥70 岁、APACHEⅡ评分、入住ICU、有创机械通气及合并外科手术、MDR、白蛋白＜30g∕L、败血症及休克均大于存活组（P＜0.05）。与死亡组相比，经验性敏感抗生素治疗更多见于存活组（P＜0.05）（均见表3）。

多因素logistic 回归分析显示：APACHEⅡ评分［β＝0.240，OR（95%CI）＝1.271（1.021～1.583），P＝0.032］、合并外科手术［β＝2.974，OR（95%CI）＝19.562（1.029～37.857），P＝0.048］、白蛋白＜30 g∕L［β＝1.905，OR（95%CI）＝6.722（1.182～38.231），P＝0.032］是病人死亡的独立危险因素。而经验性敏感抗生素治疗［β ＝-2.288，OR（95%CI）＝0.101（0.013～0.776），P＝0.027］是降低死亡的因素（见表4）。

表3 铜绿假单胞菌血流感染67例中死亡组与存活组的临床特点及危险因素的分析

表4 铜绿假单胞菌血流感染67例中死亡组与存活组多因素logistic回归分析

3 讨论

近年来，铜绿假单胞菌血流感染逐渐呈上升趋势，且细菌往往呈多重耐药，需要临床医生高度重视。我院微生物室统计，绿假单胞菌血流感染占同期血流感染的5.59%（104 ∕1 860），低于国内Mohnarin监测报道，高于国外报道。104株中出现44 株多重耐药，占42.31%，高于近年国外文献报道，监测MDR的菌株对亚胺培南、美罗培南、哌拉西林表现出较高的耐药性，与近期文献监测结果相近，考虑与临床上碳青霉烯类药物的广泛应用有关。MDR 的铜绿假单胞菌血流感染病人住院期间病死率远远高于非MDR 组，这与国内外研究一致，表明我院铜绿假单胞菌耐药情况严重，且感染病人预后极差，应引起高度重视。

目前国外对于多重耐药的铜绿假单胞菌血流感染的易感因素研究较少，研究点多关于耐碳青霉烯铜绿假单胞菌的血流感染。本研究中，是以MDR 组与非MDR 组作比较，多因素分析显示APACHEⅡ评分、合并外科手术是病人多重耐药的独立危险因素，大致与国内文献报道一致。APACHEⅡ评分分值越高，考虑病人疾病状态越差，从而易于耐药菌的入侵与感染。而合并外科手术以及随之而来的各种侵袭性操作破坏了机体的天然屏障。有报道显示合并腹部手术病人易于感染铜绿假单胞菌，但本研究中因病例较少，尚无法对手术类型进行分层分析，未来尚需要扩大样本量进一步进行分层分析。

铜绿假单胞菌血流感染病人病死率高，本研究中病死率高达44.8%，高于相关文献报道。影响病人预后的因素较多，可分为宿主及医源性因素。宿主因素一般包括高龄、APACHEⅡ评分、基础疾病如血液病及恶性肿瘤、出现感染性休克等，医源性因素包括外科手术、有创机械通气等各种侵袭性操作、入住ICU、多重耐药及初始不合理的抗生素治疗等。本研究中死亡多因素logistic回归分析显示：APACHEⅡ评分、合并外科手术、白蛋白＜30 g∕L是病人死亡的独立危险因素。国外一项涉及187例院内获得性铜绿假单胞菌血流感染的研究结果显示经验性抗菌药物的联合使用可降低感染病人的死亡率，而本研究的多因素分析也表明经验性敏感抗生素治疗可以降低病人的死亡风险，对于疑似感染的病人，应早期经验性使用敏感药物。

综上所述，我院铜绿假单胞菌血流感染耐药情况严重，感染病人病情重、病死率高。对于疑似感染病人，应早期行目标治疗，以降低死亡率。