不同神经阻滞方案对乳腺癌改良根治术后镇痛效果的影响

陈祖涛，张立群，韩俊

浸润性乳腺癌病人临床常规采用改良根治术治疗，术中在彻底切除肿瘤组织同时保留胸大小肌及内外侧胸神经，且腋窝淋巴结清扫彻底。多项回顾性报道提示，乳腺癌改良根治术后病人急性疼痛发生率较高，由此继发肩关节活动受限给术后早期康复带来严重影响。胸椎旁神经（TPVN）组织方案近年来在乳腺癌改良根治术后镇痛方面获得广泛应用，可有效缓解病人急性疼痛症状，但因难以完善阻滞胸内侧、胸外侧、胸长及胸背神经，易出现腋窝及上臂不适，仍难以满足临床需要。常规胸神经（pectoral nerves，pecs）阻滞方案通过在胸大小肌间及胸肩峰动脉胸肌支旁将局麻药物注入，可获得满意胸内外侧神经阻滞效果，而国外学者对于此方案进行改良后能够同时阻滞支配相应乳腺皮区肋间神经外侧皮支、胸长、胸背及肋间臂神经，更加适用于行乳腺改良根治手术病人。本研究旨在探讨TPVN阻滞和胸神经Ⅱ（Pecs Ⅱ）阻滞对乳腺癌改良根治术后镇痛及阻滞效果的影响，为最佳神经阻滞方案制定积累更多循证医学数据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取平煤神马医疗集团总医院2016 年8 月至2019 年1 月收治乳腺癌病人130 例，均行改良根治术治疗，以随机抽签法分为TPVN 组和Pecs Ⅱ组，每组各65例；

1.1.1 纳入标准 ①超声及穿刺病理活检确诊浸润性乳腺癌；②符合乳腺癌改良根治术指征；③美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级；④年龄≤75岁；⑤病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.1.2 排除标准 ①神经阻滞部位感染；②双侧乳腺癌；③肥胖；④合并远处转移；⑤严重内分泌系统疾病；⑥免疫系统疾病；⑦造血功能及心脑肝肾功能不全；⑧过敏体质；⑨临床资料不全。

1.2 方法

全部病人术前常规禁食禁饮8 h，并对血压、心电图（ECG）、血氧饱和度及脑电双频指数（BIS）进行监测；开放外周静脉后静脉注射咪达唑仑1 mg；超声引导均采用彩色多普勒超声诊断仪（西门子ACUSON S2000 型），探头频率为7～12 MHz，神经阻滞局麻药剂量浓度采用0.5%罗哌卡因（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20052621，生产批号20163327）25 mL。

1.2.1 TVPN 阻滞方案 病人坐位触诊，于拟穿刺节段上下棘突处标记，同时在T3 椎间隙完成定位，明确肋骨走向后探头扫描T3平面旁矢状切面；完成定位后超声探头外侧缘处注入2%利多卡因（亚宝药业集团股份有限公司，国药准字H20066134，生产批号20160710）2～3 mL，采用短轴平面内技术辅助进针，保证针尖达肋横突韧带，试推0.9%氯化钠溶液2 mL，超声引导下针尖突破肋横突韧带且回抽无血、脑脊液后，继续将0.5%罗哌卡因25 mL注入，同时可见壁层胸膜下压和椎旁间隙扩张。

1.2.2 Pecs Ⅱ阻滞方案 病人摆放平卧术侧上臂外展位，将探头放于锁骨中点下方，明确腋动静脉位置后再移至第3 肋骨水平，标记胸小肌和深部前锯肌；注入2%利多卡因剂量2～3 mL，采用短轴平面内技术辅助进针，针尖由内朝外刺入胸小肌及前锯肌间区域，注入0.5%罗哌卡因15 mL，再回退达胸大肌和胸小肌间继续注入0.5%罗哌卡因10 mL。

1.2.3 全身麻醉方案 神经阻滞起效后采用喉罩下全身麻醉，麻醉诱导：舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20050580，生产批号20162711A）0.1 μg∕kg+丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H19990281，生产批号20150117）1.5～2.0 mg∕mL+顺式阿曲库铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090202，生产批号2016043710）0.15 mg∕kg；喉罩置入后行容量控制通气；麻醉维持：丙泊酚静脉靶注2～3 μg∕mL+舒芬太尼间断静脉滴注，保证BIS范围在45～60；手术过程中给予复方氯化钠溶液5～8 mL·kg·h持续静脉输注；手术结束前给予阿扎司琼（南京正大天晴制药有限公司，国药准字H20163211，生产批号20160256XZ）10 mg静脉注射，病人苏醒后拔除喉罩；术后均给予静脉自控镇痛（PCIA）（舒芬太尼150 μg+0.9%氯化钠溶液150 mL），无背景剂量，单次按压剂量为3 mL，每次锁定15 min。

1.3 观察指标

①采用VAS 法评级术后疼痛程度，总分10分，0分为无疼痛，10分为疼痛剧烈难以忍受，分值越高提示疼痛越严重；②采用Ramsay 法评价术后镇静程度，分值1～6 分，其中1 分为烦躁不安，2分为清醒、安静合作，3分为嗜睡但对指令反应敏捷，4 分为浅睡眠但可迅速唤醒，5 分为入睡且对呼叫反应迟钝，6分为深睡眠但对呼叫无反应；③术后镇痛效果持续时间为神经阻滞完成至首次按压PCIA 镇痛时间；④术后24 h 内舒芬太尼使用量；⑤记录局麻药物阻滞区域，即在神经阻滞完成后观察30 min，盲法下由另一名麻醉医师每5 分钟沿T2～T6皮区针刺测定感觉平面阻滞范围，统计痛觉较对侧减退节段。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

TPVN组年龄、体质量、手术时间分别为（54.06±7.33）岁、（23.50±2.97）kg∕m、（67.96±11.22）min，根据ASA分级划分，I级共39例，Ⅱ级共26例，其中术前行新辅助化疗共20例，占总数30.77%；Pecs Ⅱ组年龄、体质量、手术时间分别为（54.48±7.50）岁、（23.62±3.02）kg∕m、（67.72±11.09）min，根据ASA分级划分，I级共43例，Ⅱ级共22例，其中术前行新辅助化疗共23 例，占总数35.38%；两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组术后VAS疼痛评分、Ramsay 镇静评分比较

Pecs Ⅱ组术后2 h、6 h、12 h、24 h VAS疼痛评分均显著低于TPVN 组，术后Ramsay 镇静评分组间比较差异无统计学意义，见表1。

表1 乳腺癌130例术后VAS疼痛评分、Ramsay镇静评分比较∕（分，）

2.3 两组镇痛效果持续时间和术后

24 h

舒芬太尼使用量比较

Pecs Ⅱ组镇痛效果持续时间和术后24 h 舒芬太尼使用量均显著优于TPVN 组（P＜0.05），见表2。

2.4 两组局麻药物扩散区域比较

Pecs Ⅱ组T2扩散比例显著高于TPVN组（P＜0.05）；两组T3、T4、T5及T6 扩散比例组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 乳腺癌130例镇痛效果持续时间和术后24 h舒芬太尼使用量比较∕

表3 乳腺癌130例局麻药物扩散区域比较∕例（%）

3 讨论

乳腺癌改良根治术后急性剧烈疼痛给术后康复进程带来严重影响，其中约30%～40%可出现迁延慢性疼痛，不利于生活质量和社交能力改善；而针对此类病人给予阿片类药物大剂量持续应用后易出现多种不良反应，如呼吸抑制、恶心呕吐等。国内外学者研究显示，术中神经阻滞麻醉有助于减轻乳腺癌改良根治术后疼痛程度、促进术后康复；但在具体神经阻滞方案选择方面仍存在一定争议。Pecs Ⅱ阻滞方案能够实现对肋间臂丛神经、第2、3、4 肋间神经及胸长神经同时阻滞，更有助于提高乳腺癌改良根治术后镇痛效果。部分学者报道显示，Pecs Ⅱ阻滞乳腺癌改良根治术后镇痛效果可维持8 h 以上，同时其还能够较单纯全身麻醉降低病人VAS疼痛评分，减少阿片类药物用量。本研究结果中，Pecs Ⅱ组术后VAS 疼痛评分均显著低于TPVN 组（P＜0.05）；Pecs Ⅱ组镇痛效果持续时间和术后24 h 舒芬太尼使用量均显著优于低照组（P＜0.05），证实Pecs Ⅱ阻滞方案较TPVN阻滞方案可更有效减轻术后疼痛程度，延长镇痛时间，并有助于减少阿片类药物用量。既往研究证实，乳腺癌根治术中行常规Pecs 阻滞能够有效延长术后补救镇痛所需时间，减少舒芬太尼用量，优于TPVN 阻滞方案；但此研究中术后24 h舒芬太尼使用量高于本次结果，笔者认为其术中所使用罗哌卡因浓度仅为0.25%可能是造成这一现象可能原因。Pecs Ⅱ阻滞可实现胸长、胸背及胸内外侧神经完善阻滞，术后镇痛效果更佳。但需要注意乳腺癌改良根治术中考可能损伤胸长和胸背神经，故行Pecs Ⅱ阻滞存在影响术后早期评估神经保留效果风险。

本研究结果中，Pecs Ⅱ组T2扩散比例显著高于TPVN 组（P＜0.05）；两组T3、T4、T5 及T6 扩散比例组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明行乳腺癌改良根治术病人采用Pecs Ⅱ阻滞方案能够至少对T2～T5 节段区域实现感觉阻滞。以往临床报道提示，Pecs Ⅱ阻滞范围可达T2～T4 节段皮区，甚至可见T6 节段部分感觉阻滞；同时本研究中TPVN阻滞后感觉平面阻滞并未越过穿刺针注药节段（T3～T6），基本无T2区域阻滞病例。已有研究证实，局麻药物扩散范围受体位、注药速度及针尖位置等因素影响，而本研究中两种阻滞方案分别采用坐位和仰卧位，笔者认为这可能与局麻药物扩散范围不同密切相关；此外TPVN 阻滞选择T3单点注入技术，与多点阻滞相比难以获得相近T1、T2 局麻药扩散效果。

Pecs Ⅱ阻滞方案操作过程中较少出现针尖误刺导致严重并发症，包括胸肩峰动脉、头静脉及气胸等；而一项针对TPVN 阻滞多中心回顾性报道提示，术中血管损伤、低血压、气胸及神经损伤等并发症发生率可达3%～18%。但本研究中两组均未见严重并发症出现，笔者分析后认为超术中声引导下直视观察穿刺进针路径及周围组织结构，并对局麻药扩散过程进行动态监测是提高神经阻滞安全性的关键原因。

综上所述，与TPVN阻滞相比，行乳腺癌改良根治术病人采用Pecs Ⅱ阻滞方案应能够有效减轻术后疼痛，延长镇痛效果持续时间，降低阿片类药物用量，并有助于获得更为完善阻滞效果。