鼻内镜下双极电凝治疗老年性鼻出血的临床观察

张林，张小东

江苏省南通市海门区人民医院耳鼻咽喉头颈外科，江苏海门，226100

鼻出血是耳鼻喉头颈外科非常常见的一种突发症状，可由局部因素和全身因素导致。局部因素有：外伤、鼻中隔偏曲、鼻腔鼻窦肿瘤、鼻腔异物等；全身因素有：心脏及循环系统疾病、出血性疾病、肝肾疾病等；还有一些找不到原因的称为特发性鼻出血[1]。临床中发现，儿童及青少年鼻出血大多数由挖鼻、擤鼻过重导致；而老年性鼻出血则与心脏循环系统疾病相关性较大，同时也有一部分是特发性鼻出血。随着社会老龄化的日益加重，中国的老年人越来越多，所占人口比例也越来越高，近几年，临床上老年性鼻出血的患者越来越多。一般认为，老年性鼻出血多发生在鼻腔后端，出血量较大，不易止住，多为蝶腭动脉或者鼻-鼻咽静脉丛破裂导致[2]。传统的方法为鼻腔填塞止血，老年患者大都伴有心脑血管疾病，而且他们的体质和耐受性较差，给予填塞特别是前后鼻腔填塞，造成的痛苦和对基础疾病的影响较大[3]。近年来，运用鼻内镜下双极电凝止血已成为目前治疗鼻出血较精准的方法，但老年患者对手术的耐受性和应激能力减退，增加了手术风险。江苏省南通市海门区人民医院耳鼻咽喉头颈外科从2010年开始就开展了鼻内镜下双极电凝止血术，并对行该治疗方法的中青年及老年患者进行临床观察和比较，但现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年6月—2019年6月在江苏省南通市海门区人民医院耳鼻咽喉头颈外科使用鼻内镜下双极电凝止血治疗的老年鼻出血患者120 例设为老年组，年龄60～89 岁，平均（68.5±4.3）岁，其中男性73 例，女性47 例；选取同期行鼻内镜下双极电凝止血治疗的中青年鼻出血患者121 例设为中青年组，年龄18～59 岁，平均（35.8±4.6）岁，其中男性69 例，女性52 例。排除内镜下未找到明确出血点、外伤、鼻腔鼻窦良恶性肿瘤、血液系统疾病导致鼻出血患者及经前鼻孔或者前后鼻孔填塞治愈的患者。2 组年龄及男女比例差异无统计学意义。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般处理 2 组患者入院后均给予血常规、生化全套、血凝、输血前3 项、心电图等检查。如没有进行鼻腔填塞，则给予电子鼻镜检查。同时监测血压，合并高血压的患者给予降压治疗，合并冠心病及缺血性脑卒中长期口服阿司匹林者入院后继续服用。对于精神高度紧张或者烦躁的患者给予安慰，酌情给予镇静药物。经鼻腔填塞后都给予抗生素预防感染，没有合并冠心病及缺血性脑卒中的患者给予止血药物治疗。

1.2.2 手术治疗 2 组患者中伴有心脑血管疾病不能耐受局麻手术的，经麻醉评估后行全身麻醉，需要同时行鼻中隔矫正手术的行全身麻醉，其余所有患者均在表面麻醉下进行手术。2 组患者进行鼻内镜下电凝止血的手术方法均一样。患者仰卧位，常规消毒铺巾，如有鼻腔填塞物需先拔除，放置0.1%肾上腺素棉片3～5 min 进行鼻腔黏膜收缩，然后吸净分泌物及血迹。使用0 度镜，按照鼻腔前端、鼻中隔中后端、嗅裂、蝶筛隐窝、中鼻道、鼻底部、下鼻道的顺序进行出血点的寻找，重点寻找下鼻道穹隆顶部、嗅裂鼻中隔部、中鼻道后上部和蝶筛隐窝；如发现有血迹呈线条状，可以沿该血迹进行溯源寻找；如术中正在出血，可以用边吸引边寻找的方法，如术中出血量大，可使用吸引器持续吸引，并用肾上腺素棉片压迫止血寻找；如没有发现明显出血点，可嘱患者用力擤鼻或者用吸引器对黏膜小隆起进行轻微触碰诱发出血。明确出血点后，将双极电凝输出功率设置在10 w，在鼻内镜引导下将双极电凝两极置于出血点的两侧进行电凝；如术中出血较多，可用肾上腺素棉片压迫3～5 min 止血后再行电凝；如经棉片压迫后仍不能止血，可把吸引器放置在出血点下方再给予双极电凝止血。在出血点放置小块涂抹金霉素眼膏的明胶海绵。术后给予生理性海水喷鼻、口服抗生素预防感染治疗。

1.2.3 疗效评价标准 以术中发现出血点并进行成功电凝，且1 个月内出血侧鼻腔不再出血为治愈标准。总有效率=痊愈例数/患者总例数×100%。

1.3 观察指标 出血点部位分布、手术时间、手术效果、手术并发症。

1.4 统计学处理 运用SPSS16.0 统计软件对数据进行统计分析。计量资料服从标准正态分布，采用Z 检验；计数资料采用卡方检验；对于计数资料较少的组的分析采用fish检验。以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 出血的部位

2.1.1 老年组 嗅裂鼻中隔面39 例（32.50%），其中35 在中鼻甲中部对应的鼻中隔黏膜上，4 例在近嗅裂穹隆顶的鼻中隔面，有10 例在鼻中隔偏曲部位的后方凹陷处；下鼻道后穹隆处42 例（35.00%）；中鼻道21 例(17.50%)，15 例在中甲基板水平部与中鼻甲连接处，6 例上颌窦自然口后方；鼻底部8 例(6.67%)，其中3 例在鼻中隔偏曲部位下方的凹陷处；下鼻道前穹隆部4 例(3.33%)；鼻中隔棘突下4 例(3.33%)；下鼻甲后端2 例(1.67%)。

2.1.2 中青年组 嗅裂鼻中隔面54 例（44.63%），其中44在中鼻甲中部对应的鼻中隔黏膜上，6 例在近嗅裂穹隆顶的鼻中隔面，有4 例在鼻中隔偏曲部位的后方凹陷处；下鼻道后穹隆处31 例（25.60%）；中鼻道26 例(21.50%)，23例在中甲基板水平部与中鼻甲连接处，3 例上颌窦自然口后方；鼻底部3 例(2.48%)；鼻中隔棘突下7 例(5.79%)；下鼻甲后端0 例。见表1。

2.2 手术时间 老年患者鼻出血的手术时间最短5 min，最长45 min，平均18 min。中青年患者手术时间最短6 min，最长40 min，平均16 min。2 组之间差异无统计学意义。见表2。

2.3 治疗的效果 所有患者均给予鼻内镜下双极电凝止血，老年患者中有115 例一次性治愈，有5 例经两次治疗治愈，总有效率100%。中青年患者有110 例一次性治愈，有11例经两次治疗治愈，总有效率100%。2 组之间差异无统计学意义。见表2。

2.4 手术并发症

2.4.1 局部并发症 老年患者组术后2 周复查鼻内镜有3 例患者出现鼻腔粘连，全部是术前经过鼻腔填塞的鼻中隔偏曲患者，粘连发生在鼻中隔与下鼻甲之间。经分离复查后粘连消失。并发症发生率2.50%。中青年患者组术后2 周复查有5 例患者出现鼻腔粘连，2 粘连发生在鼻中隔与下鼻甲之间,3 例发生在鼻中隔与中鼻甲之间。并发症发生率4.13%。2 组之间差异无统计学意义。见表2。

2.4.2 并发症 老年患者中有2 例术中突发房颤，中青年组未出现并发症。

3 讨论

一般认为，老年患者鼻出血的原因可能是动脉硬化、血管弹性差、高血压、长期服用阿司匹林等，以前由于缺少鼻内镜等检查设备，所以使用前后鼻腔填塞的方法进行止血[4]。从理论上说，把鼻腔前后端全部填塞压迫，所有的血管断端都能止血，但是临床上经常发生经前后鼻孔填塞后仍然继续出血或者拔除纱条后再次出血。这是由于纱条其实只能填在部分鼻道，没有填塞到出血的部位，或者说是“无效填塞”[5-6]。使用鼻内镜后，本研究发现，很多出血点根本不在填塞可以到达的范围，比如嗅裂鼻中隔面、下鼻道后穹隆部等，而本研究的数据显示这两个部位却是老年性鼻出血发生最多的部位。

老年患者的出血部位依次为（1）嗅裂鼻中隔面，大部分在对应的鼻中隔黏膜上，该处动脉来源于筛前动脉。该处的出血点经鼻腔收敛后比较容易发现，但是在近嗅裂顶端的部位，由于腔隙狭小，内镜一般难于进入该处，需要充分的收敛才能发现，双极电凝也难以到达，需将中甲轻度外移[2]。（2）下鼻道后穹隆处，一般发生在穹隆的后1/3，这与杨大章等的发现一致。该处的血液供应主要是蝶腭动脉的鼻后外侧分支，该处的出血点需要将下鼻甲内移才能暴露清楚。但双极电凝较难一次性将血凝住，需要多次电凝，主要是由于该部位空间狭小，双极电凝的张开方向与出血点不能完全抱合[7]。（3）中鼻道，中鼻道的血供也来自于蝶腭动脉，中甲基板水平部与中鼻甲连接处较难发现，需要将中鼻甲下端轻轻拨开，该处的出血点电凝时需减少功率，一般控制在8 w，双极电凝的触头不能接触太深，此处血管较多，容易引起他处出血[8]。（4）老年患者有8 例在鼻底部，鼻底部静脉主要是吴氏静脉丛，动脉是蝶腭动脉分支。对于这些部位为什么容易形成出血点，许多学者认为，这些部位多呈直角弯曲状，受鼻腔空气层流压力刺激明显，同时血管在此处弯曲折叠，所承受的血流压力较大[9]。

对于老年性鼻出血的治疗，关键是在鼻内镜下确定出血部位。由于鼻腔的空间狭小，多处存在缝隙结构，而大部分出血点容易被鼻甲及偏曲的鼻中隔遮挡，因此，需要将遮挡的鼻甲移位或者借助角度镜观察[8]。如果术中没有出血，可以根据上面列举的部位逐个寻找，发现小隆起，可以用吸引器轻触进行判断。如术中出血，可以根据血流判断大概位置，用吸引器边吸引边寻找。对于鼻中隔偏曲的患者，特别是有棘突的，应重点找寻棘突周围，如偏曲严重，可先进行鼻中隔矫正然后止血。术中如发现较大出血点或隆起，可以采取间接电凝法，在出血点周围先凝一圈，然后再处理出血点。

表1 2 组出血部位分布

表2 2 组的情况比较

对于3 例手术后出现的鼻腔粘连，是术前经过鼻腔填塞的鼻中隔偏曲患者，粘连发生在鼻中隔与下鼻甲之间，这3 名患者未同意行鼻中隔矫正手术。这可能是填塞后出现鼻腔黏膜损伤及炎性反应，手术时内镜及器械反复的摩擦黏膜造成了二次损伤，鼻甲与偏曲的鼻中隔产生了粘连，可使用涂金霉素眼膏的明胶海绵微填塞[10]或者行鼻中隔矫正术避免该并发症。对于老年患者术中突发房颤，这与术前有房颤发作史，而且老年患者对手术的应激反应及耐受程度均较中青年患者差可能有关。

综上，鼻内镜下双极电凝止血治疗老年性鼻出血疗效显著，手术并发症少，可以在做好术前评估的情况下进行。