完带汤联合甲硝唑凝胶治疗老年复发性细菌性阴道炎的疗效观察

崔良慧，杨佳，张晓冉

1.北京中医药大学东直门医院通州院区妇科，北京101121；2.北京中医药大学针灸推拿学院，北京100029；3.上海市第一人民医院宝山分院妇产科，上海200942

细菌性阴道炎是一种常见的妇科感染性阴道病，老年人由于卵巢功能、免疫机能、阴道分泌机能下降，使得该病在老年人群中具有迁延不愈、容易反复的特点[1-2]。细菌性阴道炎如一年发病超过3～4 次及以上则称为复发性细菌性阴道炎，其临床症状为外阴瘙痒灼痛、阴道分泌物增加、阴道及小阴唇黏膜充血甚至溃疡及尿痛等[3]，此病除严重影响患者生活质量外，还是宫颈癌、不良妊娠结局等疾病的高危因素[4]。西医治疗本病以局部应用抗细菌药物为主，可以短时间内缓解症状，但不乏停药后易复发及患者多次复诊的报告，且反复发作后用药可能会出现多重耐药菌株的风险[5]。老年细菌性阴道炎在中医属于“带下病”、“阴痒”范畴，脾虚肝郁[6]为其常见证型之一，基于此，本研究尝试在局部用药的基础上辩证口服完带汤治疗，来观察内外同治后的临床疗效，为治疗该病提供新方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年5月—2018年6月于北京中医药大学东直门医院通州院区门诊治疗的老年复发性细菌性阴道炎患者84 例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各42 例。观察组年龄60～80岁，平均年龄（68.2±5.5）岁，病程1～3年，平均病程（1.6±0.6）年；对照组年龄62～77 岁，平均年龄（67.5±6.1）岁，病程1～3年，平均（1.5±0.8）年。2组患者的年龄和病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经北京中医药大学东直门医院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准 西医诊断标准[1]：（1）以外阴瘙痒、灼痛，尿痛或性交痛、尿频，白带增多等临床症状就诊；（2）体征：外阴部见水肿或潮红，有皴裂、抓痕，阴道内分泌物呈均匀一致的稀薄白带；（3）阴道PH值>4.5；（4）阴道分泌物镜检可见线索细胞；（5）胺试验（+）；（6）近一年内发作≥3～4 次。中医诊断标准（脾虚肝郁型）[7]：主症为阴道干涩疼痛或瘙痒，带下量多，质稀薄，色白或淡黄色，带下有味或无味；次症为纳少便溏，怠倦乏力，腰膝酸软等；舌质淡、边有齿痕、脉弦细。

1.3 纳入和排除标准 纳入标准：（1）符合上述中医和西医诊断标准的老年女性患者；（2）年龄≥60 岁；（3）患者或家属均知情同意。符合上述全部选项者纳入本研究。排除标准：（1）合并有霉菌性阴道炎、盆腔炎等其他妇科炎症者；（2）合并有糖尿病、免疫系统疾病患者；（3）近期接受过抗菌药物治疗者；（4）对研究药物过敏；（5）精神障碍。具备上述任意1 选项者不纳入本研究。

1.4 治疗方法 2 组均以甲硝唑凝胶（厂家：山东方明药业集团股份有限公司；批准文号：国药准字H20057598；规格：2 0 g∶0.15 g/支）治疗，每日1次，每次置入阴道内37.5 mg。使用方法：清洁外阴后，平卧于床上，戴手套将甲硝唑凝胶放置于阴道深部，7 d 为1 疗程，连续用药2 个疗程。观察组在对照组的基础上予以完带汤口服，方药组成为：炒白术30g，山药30 g，党参15g，炒白芍15g，车前子9g，苍术9 g，甘草6 g，陈皮6 g，黒芥穗6 g，柴胡6 g。每日1 剂，分2 次早晚温服，口服方药7 天为1 疗程，连续用药2 个疗程。嘱咐患者在治疗期间不使用其他广谱抗生素，避免性生活，注意卫生。

1.5 疗效判定 疗效判定标准[8]痊愈：临床症状及体征完全消失，分泌物镜检线索细胞（-）、胺试验（-），白带PH 值≤4.5。显效：临床症状及体征显著改善＞60%，分泌物镜检线索细胞减少、胺试验（-），白带PH 值≤4.5；有效：临床症状及体征显著改善20%～60%，分泌物镜检线索细胞减少、胺试验（+），白带PH 值≤4.5；无效：临床症状及体征显著改善<20%，分泌物镜检线索细胞无变化或增多、胺试验（+），白带PH 值无变化或增加。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6 评价指标与方法 采用中医症候积分[9]评估2 组临床症状改善情况，6 项主症(外阴瘙痒，阴道内干涩灼热，带下量、色、质、气味异常) 根据严重程度记为0～6 分；3 项次症（食少便溏、怠倦乏力、腰膝酸软）根据严重程度记为0～3 分，主症积分与次症积分共为45 分，分数越高病情越严重。记录2 个疗程结束后2 组患者主要症状缓解时间（外阴瘙痒、外阴/阴道疼痛、白带异常的消失时间）。观察2 组患者治疗期间的不良反应发生情况，并回访统计2 组2 个疗程结束后至一年内（3 个月、6 个月、12 个月）的复发情况。

1.7 统计学分析 采用SPSS21.0 统计软件进行数据分析，以均数±标准差（±s）表示计量资料，经正态性检验与方差齐性检验后，正态分布且方差齐性的计量资料，2 组间比较行独立样本t 检验，组内比较用配对样本t 检验；偏态分布的数据用秩和检验。以例数和百分率表示计数资料，采用检验。P<0.05 表示数据差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组疗效比较 2 个疗程结束后，观察组的临床总有效率明显高于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 2 组中医证候总评分比较 治疗前2 组中医证候积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2 个疗程治疗后2 组中医证候总评分均较同组治疗前降低，且观察组的评分较对照组明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 2 组主要临床症状缓解时间比较 治疗结束后，观察组在外阴瘙痒、外阴阴道疼痛、白带异常3 项主要临床症状减轻的天数均少于对照组（P<0.05）。见表3。

2.4 2 组复发率比较治疗结束后，观察组在3 个月、6个月、12 个月的随访复发率均明显要低于对照组（P<0.05）。见表4。

2.5 2 组不良反应比较 治疗后2 组患者均未出现明显的不良反应。

3 讨论

复发性细菌性阴道炎是妇科临床常见病，目前发病机制尚未阐明，多考虑与阴道微生态失衡、阴道细菌生物膜形成、阴道局部免疫改变等因素有关[10]。其中阴道微生物失衡作为主要原因，处于优势地位的乳杆菌明显减少，导致表皮葡萄球菌和大肠埃希氏菌等有害细菌不断滋生。特别对于老年人群而言因免疫功能低下或阴道微生态平衡紊乱后更容易发生机会性感染[3]。目前，临床治疗方案多选用2015年美国CDC关于BV 诊治规范中推荐方案：甲硝唑口服，甲硝唑凝胶涂药器阴道内给药克林霉素乳睡前阴道上药联合用药，主要以杀伤或抑制病原微生物为目标的对抗性治疗方法，已在临床中疗效得以广泛证实[11]。但其抗生素合理应用率低、治愈率低、复发率高等弊端突显出来。因此如何有效的避免上述弊端已逐渐成为亟待解决的问题。

中医古今医家均认为带下病病因病机主要与肾、脾、肝三脏及任、带二脉有关，以脾虚证、肾虚证、肝郁证、湿热证、湿热邪毒证为多见。而细菌性阴道病作为带下病的一种类型，多见鱼腥味样稀薄状白带，多因脾虚湿盛所致。因此，完带汤作为中医妇科治疗带下病的名方，出自《傅青主女科》，具有补脾疏肝、化湿止带之功，已被历代医家及现代医生所广泛使用治疗带下病之中。

表1 2 组疗效比较

表2 2 组中医证候总评分比较（±s，分）

表2 2 组中医证候总评分比较（±s，分）

组别 治疗前 治疗2 疗程images/BZ_193_2048_2007_2073_2031.png观察组（ =42）对照组（ =42）images/BZ_193_257_2187_285_2211.png/2images/BZ_193_257_2237_282_2261.png15.21±2.34 15.38±2.10 0.350 0.727 2.45±1.67 5.86±2.02 8.432 0.001-28.765-21.174 0.001 0.001

表3 2 组主要临床症状缓解时间比较（±s，d）

表3 2 组主要临床症状缓解时间比较（±s，d）

组别 外阴瘙痒 外阴/阴道疼痛 白带异常观察组（ =42）对照组（ =42）images/BZ_193_257_2615_285_2639.png/2images/BZ_193_257_2665_282_2689.png5.0±0.5 7.5±0.8 17.134 0.001 4.0±1.5 7.8±1.0 13.661 0.001 6.0±0.7 8.4±0.9 13.642 0.001

表4 2 组复发率比较[例（%）]

本次研究结果显示单用甲硝唑凝胶能有效缓解老年复发性细菌性阴道炎临床症状，甲硝唑是临床常用的抗菌药物，其抗菌发挥作用的主要机制是在不影响乳酸杆菌生长的前提下，能抑制梭形杆菌以及脆弱杆菌，在阴道给药后还原为中间活性物质，能进一步改善阴道微生态[12-13]，因此可快速缓解外阴瘙痒、疼痛症状，无明显不良反应，近期效果显著。但也有报道显示单一、重复使用甲硝唑凝胶存在复发率较高、产生多重耐药菌株的问题[14]。本次研究中相对于对照组，观察组的短期疗效更优，临床症状缓解时间更短，且复发率更低。复发性细菌性阴道炎在中医学中属于“带下病”、“阴痒”范畴。《沈氏女科辑要》曰：“若状如米泔，或臭水不黏者，乃脾家之物，气虚下陷使然。”《傅青主女科·带下》曰：“白带多是由脾虚，肝气郁则脾受伤，脾伤则湿土之气下陷，是脾精不守，不能输为荣血，而下白滑之物。”可见本病病机多为正气不足，脾虚湿盛，带脉失约。湿邪为患，缠绵黏滞，故本病反复发作迁延难愈，因此治疗重在健脾祛湿，扶正去邪。本方重用白术、山药为君，以健脾祛湿；人参补中益气，增强补脾之力；苍术燥湿运脾，增强祛湿化浊之力；车前子利湿清热，令湿浊从小便而出；白芍、柴胡疏肝柔肝，使肝木条达而脾土自健；陈皮、荆芥穗理气使补而不滞；甘草调和诸药，全方重在健脾化湿，培土抑木。所以本方除能改善主症外，还能改善患者食少便溏、怠倦乏力、腰膝酸软等兼症问题。另外现代药理学研究上述药物具有抗炎，杀菌，促进细胞免疫，促进DNA、RNA 以及细胞蛋白的合成，促进微循环，抑制血小板聚集等作用[15-16]，说明完带汤联合甲硝唑凝胶治疗复发性细菌性阴道炎实现了内外同治，标本兼顾的目的。

综上所述，完带汤联合甲硝唑凝胶可有效改善老年复发性细菌性阴道炎的中医证候积分，短期内缓解临床症状，降低复发率，安全性较高，临床可以在局部用药基础上采用中医辩证方药来提高整体疗效。但本研究也存在一定缺陷，存在样本量小，无法排除综合治疗的心理积极暗示等混杂因素对结局的产生影响的问题。