改良绑缚闭合术治疗老年重度混合痔的临床研究

陶晓春，周清，梁宏涛，王琛

1.上海中医药大学附属龙华医院肛肠科，上海200032；2.上海市闵行区中心医院肛肠科，上海201100

混合痔是我国发病率最高的肛肠良性疾病，是肛肠科临床上最常见的一种疾病[1]，尤其在老年人群中多见。老年人因机体退化，黏膜下肌群逐渐老化，失去弹性，从而造成肛垫下移，易发生混合痔甚至重度混合痔。对于重度混合痔，通常只有采取手术治疗才能获得满意疗效，其手术治疗的难点在于兼顾手术疗效及肛门功能的保护，减少术后并发症的发生，这对患者的治疗体验和术后生活质量也有着极大的正向作用[2-3]。目前，针对需要手术治疗的混合痔患者，其手术治疗的理念趋向于“微创及个体化”[4-5]。老年患者耐受性下降，更需要微创及个体化治疗。基于微创及个体化理念，为探索老年患者重度混合痔的简单化、微创化的手术治疗方法[6]，本研究以老年重度混合痔患者为特定对象，采用富有中医外科治疗特色及优势的改良绑缚闭合术进行治疗，客观评价其治疗老年重度混合痔的有效性及安全性，具有一定的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年7月－2019年8月在上海中医药大学附属龙华医院肛肠科住院的初次手术治疗的老年重度混合痔患者60 例，按随机数表法分为观察组与对照组，每组30 例。观察组男性13 例，女性17 例；年龄为60～75 岁，平均年龄为（66.5±4.4）岁；术前生活质量量表（SF-12）评分为（34.97±2.12）分。对照组男性15 例，女性15 例；年龄为60～75 岁，平均年龄为（67.8±3.8）岁；术前生活质量量表（SF-12）评分为（35.27±3.03）分。2 组患者的年龄、性别和术前SF-12 评分等一般资料差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经上海中医药大学附属龙华医院医学伦理委员会批准（2018LCSY216）。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）符合中华中医药学会肛肠科常见病诊疗指南（2012 版）[7]混合痔诊断标准；（2）内痔期为Ⅲ及Ⅳ期，外痔以结缔组织性及静脉曲张性外痔为主；（3）年龄≥60 岁；（4）患者知情，自愿签署同意书。符合上述全部选项的患者才纳入本研究。排除标准：（1）肠道存在恶性病变者；（2）原有肛门部手术或外伤史者；（3）合并有严重心、肺、肝、肾脏疾病及其他导致不能耐受手术治疗的疾病者；（4）精神病患者；（5）参加其他临床研究试验受试者等。具备上述任意1 项的患者不纳入本研究。

1.3 治疗方法 2 组患者术中均采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，手术体位取截石位。手术由2 名医师根据随机分组情况进行标准化手术操作。具体手术操作过程及规范如下：观察组采用改良绑缚闭合术：常规手术消毒后充分扩肛，将专用肛门镜置入肛内，根据痔核分布情况分别处理各个区域，处理痔核时采用弯血管钳钳夹内痔痔核，在其顶端上方约0.2～0.3 cm 处用2/0 圆针做一“8”字缝合，然后用该针绕钳连续缝合至括约肌间沟上方0.5 cm 处，间距约0.3～0.5 cm，大致3针，若痔核较大可先用电刀沿血管钳切除部分组织再连续绕钳缝合，缝合深度需达黏膜下层和部分肌层，松开并抽出血管钳，收紧缝合线并打结，再以两端缝合处残留线打结，根据术中探查情况，可在缝合线牵引状态下缝扎处理痔核上方动脉搏动明显处。用小圆刀根据外痔形态进行修剪，剥离静脉丛后用3/0 圆针自外痔创面顶端到肛缘外皮肤创面远端进行间断缝合，一般针距保持0.3 cm。按此方法依次处理其它混合痔。术毕充分止血后肛内置排气管，外以纱布塔型包扎固定。术后3 d 拆除外痔缝合线。对照组：采用痔上黏膜环切钉合加外痔切除术。术中常规消毒并充分扩肛，置入透明肛门镜并于肛缘缝合固定，再次肛内消毒后用2/0 圆针在齿线上方3 cm处进针做1 个连续黏膜下层荷包，若痔核脱垂严重者可在进针对应处留置1 根牵引线，检查吻合器后将其置入肛内，收紧荷包线用勾线器将荷包线和牵引线自吻合器两侧孔引出打结。在持续牵拉张力下收紧吻合器，保持闭合状态30 秒后击发并取出，检查吻合口并彻底止血。取出透明肛门镜后检查外痔分布，用剪刀或电刀将外痔切除，检查无活动性出血点后肛内留置排气管，外以纱布塔型包扎固定。

2 组患者术后创面常规专科清洁、换药。并予注射用五水头孢唑林钠（深圳九新药业有限公司，国药准字H20051245）静滴，抗感染治疗3d。对头孢过敏者以甲硝唑氯化钠注射液替代（上海百特医疗用品有限公司，国药准字H20003301）。

1.4 观察指标与方法 主要疗效评价指标：（1）创面愈合时间：从术后第1 天至手术创面完全愈合所需时间；（2）治愈率：各组治愈病例占各组病例数的百分比。

次要疗效评价指标：（1）复发率：术后随访6 个月内，各组复发病例占各组病例数的百分比。（2）术后并发症观察：术后第1 d、3 d、7 d、14 d 分别评价和记录水肿、疼痛、出血、坠胀等4 项症状积分。水肿积分[8]：分为无、轻度、中度、重度4 级，分别计0 分、1 分、2 分和3 分；疼痛积分：结合VAS 评分[9]，根据程度轻重分为4 级：无（VAS 评分0 ～2 分）、轻（VAS 评分3 ～5 分）、中（VAS 评分6～8 分）、重（VAS 评分＞8 分），4 级对应计分为0 分、1 分、2 分和3 分；出血积分：根据渗血量多少分为4 级：无、轻（少量，未浸透一块纱布(8 层)）、中（中量，浸透一块纱布(8 层)）、重（大量，浸透二块纱布或以上(16 层)），4 级分别计0 分、1 分、2 分和3 分；坠胀积分：分为无、轻度、中度、重度4 级，分级根据患者主观描述，分别计0 分、1 分、2 分和3 分。（3）生活质量量表评估（SF-12）：术前和愈合后6 个月[10]时进行生活质量量表评估（SF-12）,SF-12 量表共有12 个条目、8 个维度，对于生理及心理状况评价均有涉及，量表总分为各维度得分之和，分值越高，说明调查对象主观感觉越好、生活质量越好，同时，SF-12量表对于老年患者而言，简短、易懂，便于操作，信效度良好[11]。本次评估量表总分范围为0～44 分。（3）住院费用：统计住院期间的费用。（4）安全性评价：主要记录治疗过程中不良事件发生情况。

1.5 统计学分析 运用SPSS19.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）描述，采用t 检验；不符合正态分布的用中位数（四分位数间距）描述，采用非参数检验。计数资料以例数和百分率表示，采用检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组主要疗效评价指标测得值比较 创面愈合时间：观察组术后创面愈合时间为（24.70±3.37）d，对照组术后创面愈合时间为（27.20±2.44）d，观察组创面愈合时间短于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。治愈率：2 组患者均治愈，治愈率差异无统计学意义。

2.2 2 组次要疗效评价指标测得值比较

（1）术后并发症：术后2 组对象不同时间水肿、疼痛、出血、坠胀等并发症症状评分显示观察组在术后不同并发症发生程度上均优于对照组，经非参数检验，具有统计学意义（P<0.05）。特别在术后第3 天及术后第7 天，观察组在水肿、疼痛、出血、坠胀4项症状评分上均优于对照组，提示观察组患者术后恢复优于对照组患者。见表1。

表1 2 组术后并发症比较[M（P25,P75），分]

（2）复发率：观察组术后随访6 个月随访期内均无复发反馈病例，复发率为0%；对照组术后随访6个月，有1 例患者复发肛口块物脱出症状，但未就诊，对照组复发率为3.3%。2 组复发率差异无统计学意义（P>0.05）。

（3）SF-12 评分：2 组术前SF-12 评分差异无统计学意义（P>0.05）。愈合后6 个月时2 组SF-12 评分均明显高于同组术前，且观察组SF-12 评分明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示观察组患者的生活质量比对照组患者改善更加明显。表2。

表2 2 组对象生活质量量表评分（±s，分）

表2 2 组对象生活质量量表评分（±s，分）

注：与同组术前比较，△P<0.05；与对照组愈合后6 个月，▲P<0.05

组别（ =30）观察组对照组术前images/BZ_162_2133_1334_2158_1358.png0.00 0.03images/BZ_162_1316_1522_1341_1546.png34.97±2.12 35.27±3.03 0.991愈合后6 个月38.33±2.07△▲37.13±2.19△0.04

2.3 2 组住院费用比较 观察组住院费用明显少于对照组，观察组（12335.37±1070.44）元、对照组费用(17656.39±1651.35) 元，差异具有统计学意义（P<0.05），

2.4 2 组不良事件发生比较2 组患者均未发生不良事件，术后随访未有漏液、漏便等肛门失禁症状反馈，同时SF-12 调查结果显示2 组患者生活方式无异常改变。

3 讨论

传统观念认为，痔的本质是静脉曲张和淤血回流不畅形成的静脉团扩张，由肛管直肠末端皮肤黏膜下的静脉丛进展而来，老年患者肛门括约肌松弛，皮下血液瘀滞，故老年患者中痔病多见[12]。1975年Thomson提出肛垫学说，认为肛管内齿线上方有一高度特化的血管性衬垫，宽约1.5-2.0 cm，称之为肛垫，痔是肛垫组织发生病理性肥大所形成的。PPH 术即是在肛垫下移理论指导下提出，通过切除齿线上端部分直肠黏膜，全层向上提拉后吻合，使肛垫组织上移，同时切断了黏膜层内的直肠下动、静脉的末端分支，致使膨大的痔核逐渐萎缩，达到在“无创”的前提下复位肛垫，解决痔核脱出、出血症状。然而，受器械的局限性，在处理较大痔核的时候容易提拉不到位，从而导致复发迅速[13]，痔核较小时又容易切除过多、过深导致患者局部牵拉或肛门坠胀感明显[14]。同时，老年患者肛垫老化，弹性减弱，更易对PPH 术后疗效产生影响。另外对多数合并外痔的患者而言，术中仍需切除外痔而并不能完全做到“无创”。改良绑缚闭合术通过个体化设计，根据不同的痔体大小“按需”切除组织，通过绑缚的方式固定下移的肛垫，既能去除病理组织，又能复位生理结构，达到良好的治疗目的。并且考虑到各地PPH 器械纳入医保与否的政策差异，尤其老年患者对经济因素考量更多，因而在相同手术疗效的基础上，经过本次研究明确，改良绑缚闭合术与PPH 术式相比，更具明显经济优势。

同时，混合痔术后常出现令患者难以忍受的，如疼痛、水肿、出血、坠胀等[15]并发症，而老年患者术后恢复能力较差，术后并发症更为严重[16]，分析其发生主要原因，多由创面过大、创伤后组织循环受阻及术后排便等各种物理、化学性因素刺激引起[17]，进而导致精神紧张、焦虑、肌肉痉挛收缩、自主神经功能紊乱，并造成水肿和疼痛加剧[18]，同时引起尿潴留、便秘、肛门坠胀等一系列继发症状[19-20]，形成恶性循环。通常伴随创面恢复，需要两周时间肿痛感才会逐渐缓解。而改良绑缚闭合术采用切除的方式，更大范围的去除静脉曲张团块，减少了微循环障碍的发生，同时闭合、绑缚后相比于开放性创面给予了组织更大的张力以抵抗局部水肿[21]。分段缝合内、外痔创面更便于切口设计，使肛门形态平整，更小的暴露创面，可减少术后出血、疼痛等并发症的发生及程度。在本研究中观察组在水肿、疼痛、出血、坠胀这4 组症状积分上较之对照组，均具有优势，并且优势在术后第3 天、第7 天最为显著。后续随访也显示观察组创面愈合时间更短（P<0.05），说明该手术方式可减少术后并发症的发生及程度，同时加快创面恢复。但两种手术方式治愈率均为100%，且2 组患者术后SF-12 评分均高于术前，说明两种手术方式都能对重度混合痔起到一个满意的治疗效果。

针对SF-12 评分，在研究入组阶段，部分患者反应对PPH 器械术后异物植入存在顾虑，故未予入组，因而有理由推测，心因性因素会潜在影响患者术后恢复体验及生活质量评估，观察组患者术后SF-12 评分优于对照组，不能排除是否对照组患者中存在受“器械植入顾虑”等潜在心理因素影响但未明确告知者，相关研究可进一步开展。同时本次研究采用的是简化版生活质量量表，虽涵盖心理状态评估维度，但不够全面，有待加强。并且，本次研究样本量较少，部分研究结果仍需扩大样本量后进一步明确。由于部分老年患者耐受性差，配合度有限，此次肛管直肠测压这一客观化评价指标未引入评价体系，今后的研究可在中青年群体中开展，以进一步明确改良绑缚闭合术的临床安全性。

另外，目前PPH 术虽已广泛流行，但研究认为其远期复发率高，且复发概率与术前病情严重程度呈正比[22]，本研究中有1 位对照组患者术后6 个月随访期内，经电话随访诉术后3 个月即再次出现便时脱出症状。加之使用的器械价格昂贵，不仅老年患者，许多基层医院的中青年患者也不能接受[23]，因而针对多点位Ⅲ、Ⅳ期混合痔患者，采用改良绑缚闭合术治疗，具有更好的治疗效果，更经济的治疗费用，和更低的复发率等优点，具有一定的临床应用价值。