老年股骨转子间骨折术后内固定失败的影响因素剖析

缪志和，李铭，郑端，沈波，冯红阳

1.中国人民解放军63680 部队医院骨科，江苏无锡214400；2.江阴第三人民医院骨科，江苏无锡214400

股骨转子间骨折指发生在股骨颈基底至小转子平面区域的骨折，是老年人常见的髋部损伤，常发生在伴有长期骨质疏松病史的老年女性[1]。多由间接暴力或直接暴力所致，伤后髋部疼痛、髋关节活动功能明显受限，无法站立和行走[2]。由于骨折部位为松骨质，粗隆部血运丰富，发生骨折畸形和股骨头坏死的几率较低，若治疗不当易发生髋内翻[3]。老年患者若长期卧床会引起压疮、泌尿系统感染、肺炎、下肢深静脉血栓形成等并发症，甚至死亡，严重威胁患者的身心健康[4]。目前，内固定术因其风险较低，所选用器材价格低，已成为临床治疗老年股骨转子间骨折主要方法[5]。内固定系统包括髓内和髓外固定，随着设备和操作方法的不断改进，髓内固定技术日益成熟，股骨近端防旋髓内钉（PHNA）逐渐成为治疗老年股骨转子间骨折的主要方式[6]。但其仍存在部分固定失败的现象，为了进一步提高手术的成功，本研究旨在探讨老年股骨转子间骨折术后内固定失败的影响因素，为该病的诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年3月－2016年10月在中国人民解放军63680 部队医院骨科收治的83例老年股骨转子间骨折患者临床资料，其中男性38例，女性45 例，年龄为60～90 岁，平均年龄为（79.4±2.4）岁，骨折AO 分型：稳定型骨折（AI.1型至A2.1 型）48 例，不稳定性骨折（A2.2 型至A3.3型）35 例。经过本医院伦理委员会批准和患者签署知情同意书后进行本研究。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）经CT、X 线等影像学检查确诊为股骨转子间骨折；（2）新鲜闭合性骨折；（3）年龄≥60 岁；（4）均接受PFNA 固定术治疗者；（5）所有患者自愿参与本研究并均签署知情同意书。符合上述所有项目者纳入本研究。排除标准：（1）陈旧、开放性、病理性骨折；（2）伴随髋关节骨关节炎或类风湿关节炎；（3）严重心肝肾等脏器功能不全者；（4）存在精神认知功能障碍，并伴有其他的神经系统疾病者；（5）合并严重影响骨折愈合及切口愈合的代谢性疾病者。

1.3 手术方法 术前，所有患者入院后均完善相关检查，入院2～5 天进行PFNA 固定术。采用全麻或硬膜外麻醉，取仰卧位，使用牵引床对患肢固定进行牵引复位，在C 型臂X 线机透视下对骨折进行复位，在患肢的股骨外侧股骨大转子上方12cm 处做一2～5cm 左右的纵向切口，插入导针，扩髓后将PFNA 主钉置入，并依次置入螺旋刀片，安装螺钉、主钉尾帽妥善固定，冲洗切口，逐层缝合，留置引流。术后第2 天，拔出引流管，指导患者做股四头肌功能训练和屈伸膝、髋关节等，3～5 周扶拐下床活动。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 骨折复位标准 功能复位：正位X 线片显示内收<5°或外旋<25°，骨折移位<2～5 mm，侧位线片显示成角为10°～20°。良好复位：正位X 线片显示复位或外展<15°，骨折移位<2 mm，侧位片显示成角<10°。

1.4.2 髋关节Harris 评分 根据疼痛、无畸形、活动度、系鞋带及袜子、坐椅子、行走时辅助、行走距离、爬楼梯、跛行、有能力进入公共交通工具10 条内容进行评价。总分100 分，90 分以上为优良；80～89 分为较好；70～79 分为可；<70 分为差[8]。

1.4.3 骨折愈合情况 术后骨折超过4 个月未完全愈合为骨折延迟愈合，愈合时间超过8 个月或经X 线片显示骨折端硬化、吸收、完全闭塞等情况。内固定失败原因：髋内翻畸形、近端螺钉切出、股骨颈短缩、内固定物松动。

1.5 临床资料 记录年龄、性别、体重指数（BMI）、骨密度T 值、是否有骨质疏松、内固定物的选择、骨折AO 分型、尖顶距（TAD）、受伤至手术时间、住院时间、骨折复位质量术后下地时间等资料。

1.6 统计学分析 采用SPSS20.0 统计软件包处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验；计数资料以例数和百分率表示，采用检验。多因素分析采用二分类Logistic逐步回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后随访与内固定发生情况 83 例患者术后随访12～36 个月（平均24.5 个月），其随访率为96.38%（80/83），在83 例患者中，9 例患者发生内固定失败，发生率为10.84%。见表1。末次随访时髋关节Harris评分均为65～95 分，平均（84.36±2.38）分；优：18例，良：50 例，可：10 例，差：5 例，优良率为81.92%。

2.2 内固定失败的单因素分析 内固定成功组与内固定失败组之间年龄、性别、内固定物的选择、BMI、受伤至手术时间、术后下地时间及平均住院时间等因素比较差异无统计学意义（P>0.05）；而是否有骨质疏松、骨密度T 值、骨折AO 分型、是否合并内科病、TAD、骨折复位质量等因素两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）；见表2。

2.3 内固定失败的多因素Logistic 回归分析 多因素Logistic 回归分析结果显示：骨质疏松、TAD>25 mm、不稳定型骨折、合并内科疾病、骨密度T 值<-2.5 cm3、骨折功能复位是内固定失败的独立危险因素（OR=8.356、3.838、3.880、7.583、8.198、4.816，P<0.05）。见表3。

表1 9 例内固定失败的类型

表2 内固定失败的单因素分析（例数/%）

表3 内固定失败的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

随着我国老龄化的加剧，老年股骨转子间骨折发病率越来越高，其中以骨质疏松髋骨骨折最常见[7]。由于保守治疗出现较高的并发症发生率和死亡率已被手术治疗替代，常用手术方式为内固定术，以髓内固定及髓外固定为主[8]。近年来，PFNA 内固定术治疗老年股骨转子间骨折已在临床获得良好的效果，但也伴有少量并发症的发生。有研究显示内固定术治疗失败率为8～30%，主要表现为髋内翻畸形、内固定物松动或断裂、螺钉切割、髋关节功能丧失等[9]。因此，分析内固定失败的原因并找出解决方法，有利于提高老年股骨转子间骨折手术成功率，促进骨折愈合，改善患者预后。

对于老年股骨转子间骨折术后失败的原因，国内外诸多学者经过研究发现年龄、性别、BMI、TAD、内固定物的选择、是否有骨质疏松、骨密度T 值、骨折AO 分型、骨折复位质量皆是其影响因素[10-11]。

本研究通过单因素和多因素分析结果发现：TAD>25 mm 是造成PFNA 内固定失败的重要危险因素。提示TAD 是判断手术质量的指标之一，说明近端螺钉长度过短、髋内翻畸形、术后过早负重会致TAD 增大，从而导致股骨转子衔接部位松弛，固定效果较差，故影响手术成功率。随着老龄化的加重，骨质疏松成为股骨转子间骨折的重要原因，有研究采用双能X 线骨密度吸收仪测定骨密度值，评估骨质疏松对DHS、PFNA 术后螺钉切出的影响发现，骨密度值<-2.5cm3可诊断为骨质疏松，其是内固定失败的危险因素[5]。本组中合并骨质疏松患者有9 例（16.36%）出现DHS 内固定失败，骨密度值<-2.5cm3患者中有9例（16.07%）出现PFNA 内固定失败，提示骨密度值<-2.5 cm3、骨质疏松均是导致内固定失败的危险因素。其原因为老年人骨质密度降低、骨骼硬度下降造成骨折疏松近而易导致股骨转子骨折，而该骨折属于低能量损伤的脆性骨折，其力学特点体现为对螺钉把持不稳定，造成骨折再移位，从而导致内固定失败[5,12]。稳定性骨折在一定程度上能增加股骨转子骨折内固定术的成功率，提示骨折的不稳定性是导致PFNA 内固定失败的危险因素。说明骨折稳定程度取决于内侧皮质的完整性，若骨折造成皮质缺损严重，当肢体负重时会失去支撑平衡，近而引起髋内翻畸形，需二次手术复位[13]。对于股骨转子间骨折，骨折解剖复位是预防内固定失败的重要因素，本研究中功能复位的23 例患者出现5 例（21.73%）内固定失败，而解剖复位60 例患者出现4 例（6.66%）PFNA 内固定失败，差异有统计学意义（P<0.05）。提示功能复位是导致老年股骨转子间骨例内固定失败，说明在复位不良下置入内固定装置，会影响骨折轴向、旋转方向的稳定性，造成主钉断裂、螺钉切割、骨折再移位等不良后果。老年股骨转子间骨折患者合并内科疾病直接影响老年人的身体素质和生理健康。本研究发现22例老年股骨转子间骨折合并内科疾病，有5 例（22.72%）患者出现PFNA 内固定失败，提示合并内科疾病会影响股骨转子骨折术的成功率。说明老年股骨转子间骨折患者合并糖尿病、高血压、神经系统疾病及心肺系统疾病等会加重患者的创伤，出现术后并发症会造成骨折延迟愈合时间、住院时间。

本研究存在一定局限性，如采用回顾性研究，数据会存在一定的偏倚；纳入样本较少；需在后续研究扩大样本量，采用前瞻性研究，进一步证实分析髓外固定失败的危险因素。

总之，骨质疏松、骨密度值<-2.5 cm3、TAD>25 mm、不稳定性骨折、合并内科疾病及骨折功能复位是老年股骨转子间骨折术固定失败的独立危险因素，在治疗期间要重点观察这些危险因素，以减少内固定失败，降低并发症发生。