氯吡格雷联合阿托伐他汀治疗老年急性脑梗死的临床观察

苏微微，饶世俊，潘丹，吴宝水，张雅

1.河北医科大学石油临床医学院（河北中石油中心医院）神经内科，河北廊坊065000；2.上海长海医院神经内科，上海200433

急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）为神经内科急性脑血管疾病常见症型，多种因素导致的动脉粥样硬化是其主要病因，患者表现为步态不稳、头痛眩晕、偏瘫、大小便失禁和意识功能障碍等症状，且超过半数以上并发神经功能和运动功能障碍，生活自理能力普遍较差[1]。临床以降纤、抗凝、溶栓、单种抗血小板聚集药或中药等治疗方式，疗效不一[2]。老年ACI 患者常常合并高血脂、高血压、糖尿病和冠心病等多种危险因素，影响预后效果。已有研究证实[3]，氯吡格雷联合阿托伐他汀可有效改善ACI 患者神经功能、提高疗效。本研究着重从细胞因子和动脉斑块等方面入手，观察氯吡格雷联合阿托伐他汀治疗老年ACI 临床效果，为治疗老年ACI 提供方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年5月—2020年5月期间在河北中石油中心医院就诊的急性期脑梗死患者84 例，依据随机数字表法分为2 组：观察组（n=42）和对照组（n=42）。观察组中男25 例，女17 例，年龄为60～85 岁，平均年龄为（68.9±7.6）岁；BMI 为19.4～27.6 kg/m2，平均BMI 为（24.1±2.3）kg/m2；发病至入院时间为3.0～31.0 h，平均（6.4±1.3）h；梗死区域：额叶5 例、内囊区3 例、基底节区18 例、丘脑4 例和颞叶12 例。对照组中男26 例，女16 例，年龄61～84岁，平均（68.7±7.4）岁；BMI 为19.2～27.1 kg/m2，平均BMI 为（23.8±2.4）kg/m2；发病至入院时间为2.5～30.5 h，平均（6.7±1.1）h；梗死区域：额叶4 例、内囊区2 例、基底节区20 例、丘脑5 例、颞叶11 例。2 组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），可以进行对比分析。本研究经河北医科大学石油临床医学院伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）经MRI、头颅CT 检查确诊为急性期脑梗死；（3）经抢救后生命体征平稳；（4）首次发病，从发病至住院时间<48 h；（5）患者或家属均知情同意。符合上述全部标准的患者纳入本研究。排除标准：（1）入院在48 h 内死亡，伴严重脑出血、颅脑外伤或颅内血管畸形；（2）合并心、肝、肾、脾严重感染或接受颅脑手术治疗；（3）合并严重心血管疾病、肝肾功能障碍和精神类疾病；（4）溶栓治疗后再出血或有出血倾向；（5）对本研究所用药物严重过敏。具备上述任意1 项标准的病例不纳入本研究。

1.3 治疗方法 2 组患者入院后均予以溶栓、降压、控制血糖、维持水电解质平衡、脑保护、抗凝、扩血管和预防脑水肿等常规治疗。对照组在常规治疗基础上予以阿托伐他汀治疗：阿托伐他汀（辉瑞制药有限公司生产；国药准字：H20051407；规格：10 mg）20 mg/次，1 次/d。观察组在对照组的治疗基础上加用氯吡格雷（波立维；杭州赛诺圣德拉堡民生制药有限公司；国药准字：J20130083；规格：75 mg）1 片/次，1 次/d，睡前顿服。2 组患者均根据恢复情况予以康复训练。2 组均持续治疗12 周。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 血脂和凝血功能 在治疗前后抽取患者空腹静脉血5 mL，采用基蛋生物CM-800 全自动生化分析仪检测患者血中总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDLC）和三酰甘油（TG）水平，试剂盒采自基诞生物科技股份有限公司；免疫荧光法检测血浆凝血酶原时间（PT）。

1.4.2 颈动脉斑块、血流动力学和血小板功能 在治疗前后应用彩色超声诊断仪检测颈部内中膜厚度（IMT）；经颅多普勒监测患者大脑中动脉的平均血流速度；二磷酸腺苷诱导测定血小板聚集率。

1.4.3 神经功能和生活自理能力 在治疗前后采用Barthel 指数（BI）[4]评定生活自理能力，BI 满分为100分，评定内容包括进食、洗澡、装饰、穿衣、大小便控制和如厕等，分数越高表示生活能力越强；采用改良RANKIN 量表（mRS）[5]评定神经功能恢复情况：残障由轻度到重度记为0～5 分；应用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[6]评估神经功能，0～42 分，分值越高表示神经功能缺损越严重。

1.5 统计学分析 采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，2 组间比较采用t 检验，多组间比较采用单因素方差分析；偏态分布的计量资料采用中位数（四分位数）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组血脂和凝血功能比较 治疗前，2 组血TG、TC、LDL-C 水平差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，2 组血TG、TC、LDL-C 水平均明显低于同组治疗前，PT 水平高于同组治疗前，而观察组上述指标比对照组得到的改善更明显，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 2 组颈动脉斑块、血流动力学和血小板功能 治疗前，2 组IMT 和血小板聚集率差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，2 组IMT 和血小板聚集率均低于同组治疗前，平均血流速度均高于同组治疗前，而观察组上述指标比对照组均明显得到改善，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 2 组mRS 评分、NIHSS 评分和BI 评分比较治疗前，2 组mRS 评分、NIHSS 评分和BI 评分差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，2 组mRS 评分和NIHSS 评分均低于同组治疗前，BI 评分均高于同组治疗前，而观察组上述指标比对照组均明显得到改善，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表1 2 组血脂、凝血功能比较（±s，n=42）

表1 2 组血脂、凝血功能比较（±s，n=42）

项目 时间 对照组 观察组images/BZ_149_1807_472_1830_496.pngimages/BZ_149_2066_472_2091_496.png值TG（mmol/L）TC（mmol/L）LDL-C（mmol/L）PT（s）治疗前治疗后tP治疗前治疗后tP治疗前治疗后tP治疗前治疗后tP 2.37±0.46 1.52±0.21 10.894 0.000 5.73±1.13 2.84±0.43 15.491 0.000 3.64±0.46 2.11±0.34 17.334 0.000 11.47±1.63 14.94±2.27 8.047 0.000 2.41±0.38 1.18±0.19 18.763 0.000 5.68±1.16 2.38±0.32 17.773 0.000 3.69±0.42 1.87±0.25 24.132 0.000 11.51±1.73 17.16±3.22 10.017 0.000 0.434 7.781——0.201 5.562——0.520 3.686——0.109 3.652——0.665 0.000——0.842 0.000——0.604 0.000——0.913 0.000——

表2 2 组颈动脉斑块、血流动力学和血小板功能比较（±s，n=42）

表2 2 组颈动脉斑块、血流动力学和血小板功能比较（±s，n=42）

项目 时间 对照组 观察组images/BZ_149_1807_1526_1830_1550.pngimages/BZ_149_2066_1526_2091_1550.png值IMT（mm）平均血流速度（cm/s）血小板聚集率（%）治疗前治疗后tP治疗前治疗后tP治疗前治疗后tP 2.21±0.37 1.76±0.25 6.531 0.000 43.52±5.13 62.97±6.16 15.724 0.000 43.74±5.18 26.72±4.23 16.493 0.000 2.24±0.41 1.54±0.22 9.750 0.000 42.78±5.47 70.53±7.24 19.819 0.000 43.37±5.73 20.45±3.14 22.733 0.000 0.352 4.281——0.640 5.154——0.310 7.713——0.726 0.000——0.524 0.000——0.757 0.000——

3 讨论

随着我国老龄化程度的不断加深，ACI 的发病群体逐渐年轻化，其发病率以近每年8%的速度持续增加。ACI 起病急、病情进展迅速，患者脑动脉发生粥样硬化导致血管内腔狭窄或闭塞，造成急性局灶性脑供血障碍，脑组织较长时间的缺血、缺氧状态直接引发脑深部白质梗死和神经组织损伤，易导致患者残疾并威胁其生命安全[7]。老年ACI 患者机体功能退化，积极改善其血液循环、控制血流动力学异常程度以及调节血脂水平和动脉粥样硬化症状，对促进患者神经功能和运动功能恢复至关重要。

患者发病期间，局部病灶凝血酶被激活，发生血小板聚集、血液黏稠，机体因缺氧、缺血产生的大量自由基和活性氧损伤脑组织和神经细胞。机体血脂水平关系到血液的高凝和流变学异常状态，在治疗ACI过程中，强化调节血脂水平可提高临床效果。TC 和TG 是脑血管疾病的重要危险因子，2 者浓度的升高可导致血管内皮损伤和脱落，而LDL-C 易在血管内膜沉积促进血管平滑肌增生，其水平提高会诱发动脉粥样硬化[8]。因此，血脂代谢异常增加了心脑血管和内分泌代谢疾病的患病率。颈动脉IMT 为动脉粥样硬化是否消退的重要指标，颈动脉不稳定斑块是诱导脑梗死发生的重要因素之一，强化调脂对稳定动脉粥样硬化板块、降低脑卒中复发风险具有重要的临床意义[9]。本研究采用氯吡格雷联合阿托伐他汀治疗，结果显示治疗后观察组TG、TC、LDL-C 水平以及IMT和血小板聚集率显著低于对照组，PT 水平和平均血流速度明显高于对照组。提示联合用药可以改善血脂等实验室指标以及稳定动脉硬化斑块。分析原因在于阿托伐他汀为羟甲戊二酰辅酶还原酶抑制剂，可抑制肝脏对极低密度脂蛋白（VLDL）的合成、代谢过程，并抑制内源性胆固醇限速酶还原酶的活性，具有较好的降脂、调脂、抗炎作用，可修复内皮细胞，减少炎症反应，增强血管内皮细胞溶解纤维蛋白的能力，防止形成炎性斑块和血小板聚集，达到降低TC、LDL含量和改善血流动力学指标和血脂指标以及稳定动脉粥样硬化斑块的效果[10]。氯吡格雷可选择性的抑制二磷酸腺苷（ADP）活性，阻碍ADP 介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa 复合物活化以及ADP 与血小板受体的结合，与常规抗板药物从不同的作用途径达到抗血小板聚集、改善血流动力学的目的[11]。本研究发现观察组治疗后，mRS 评分和NIHSS 评分明显低于对照组，BI 评分明显高于对照组，提示联合用药可明显改善患者神经功能和生活自理能力。分析原因在于氯吡格雷可稳定斑块、抗动脉粥样硬化，阿托伐他汀能给调脂、改善血液微循环，2 者联合治疗可以发挥药效相互促进效果，增加神经递质含量、营养并改善缺损神经细胞，促进其运动功能的恢复和生活自理能力的提高。本研究未观察长期服药对老年患者颈动脉斑块、血脂和生活能力的影响，后续可加强随访调研，提高联合用药应用价值。

表3 2 组mRS 评分、NIHSS 评分和BI 评分比较（±s，n=42）

表3 2 组mRS 评分、NIHSS 评分和BI 评分比较（±s，n=42）

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综上，氯吡格雷联合阿托伐他汀可有效降低老年急性脑梗死患者血脂水平，稳定颈动脉斑块，改善血流动力学、凝血功能、血小板功能和神经功能，提高日常生活自理能力。